Rádi věříme, že placení pojistného zaručuje ochranu. Když účet dorazí, předpokládáme, že jej pojistitel uhradí. Tento předpoklad je riskantní. Ignoruje realitu výluk ze zdravotního pojištění: konkrétní položky, postupy nebo podmínky, které společnost výslovně odmítá zaplatit. Tyto mezery existují mezi tím, co si myslíte, že máte, a tím, co skutečně máte. Znát rozdíl vám může ušetřit tisíce dolarů.
Skryté náklady na pobyt v nemocnici
Po zaplacení spoluúčasti můžete očekávat, že váš pobyt v nemocnici bude plně hrazen. To se stává zřídka. Většina plánů vylučuje položky „komfort“. Telefon ve vašem pokoji je vaším osobním nákladem. Televizi si platíte sami. Další polštáře si kupujete sami. Dokonce i základní potřeby, jako jsou náplasti, často nejsou kryty pojištěním.
Tyto výdaje se zdají zanedbatelné, dokud je sečtete. Nemocniční účty jsou již astronomické. Proč platit za komfortní položky nad rámec nákladů na léčbu? Protože takový je plán. Znát své specifické výjimky je v této situaci vaším jediným štítem.
Domácí péče a dlouhodobé potřeby
Domácí ošetřovatelství je obrovský průmysl, ale také obrovská mezera v pokrytí. Podle CDC využívá služeb domácí zdravotní péče více než 1,4 milionu pacientů. Průměrná potřeba léčby je minimálně 60 dní. Jedná se o dva měsíce profesionální péče u vás doma.
Většina standardních plánů zdravotního pojištění zcela vylučuje náklady na domácí péči. Platíte z vlastní kapsy. Náklady se rychle sčítají. Bez pokrytí může jeden den soukromé péče stát stovky dolarů. 60denní lhůta může rodinu zruinovat. Toto je kritická oblast, kterou je třeba zkontrolovat, než ji budete potřebovat.
Poruchy chování a učení
Dyslexie. ADHD. To jsou běžné diagnózy. Mnohé plány však vylučují pokrytí problémů s chováním nebo učením. Příčina? Trvání. Tyto stavy vyžadují léčbu, která trvá spíše roky než týdny. Pojišťovny nemají rády dlouhodobé závazky.
Situace se mění. Zejména povědomí o ADHD již vedlo k některým změnám. Mnoho plánů nyní tyto podmínky částečně vylučuje. Mohou zahrnovat léky potřebné ke zvládnutí příznaků. Nemusí pokrývat terapii. Nemusí pokrývat podporu vzdělávání. Jedná se o patchworkovou přikrývku. Musíte zkontrolovat konkrétní vzor vaší politiky.
Kosmetická a lékařská chirurgie
Volitelná operace je téměř vždy vyloučena. Plastika nosu. Facelift. Abdominoplastika. Pokud jde o estetiku, platíte sami. Ale čára je rozmazaná.
Operace prováděné v reakci na zdravotní problém jsou obvykle hrazeny. Rekonstrukce prsu po mastektomii? Kryté. Rhinoplastika ke korekci vychýlené nosní přepážky? Kryté. Kožní štěpy pro oběti popálenin? Kryté.
Věci se komplikují. Některé pojišťovny nyní klasifikují obřízku jako volitelnou a zpochybňují její zdravotní přínosy. Operace změny pohlaví je často vyloučena, protože většina plánů ji nepovažuje za „lékařsky nezbytnou“. Interrupce je také běžně vyloučena, z velké části kvůli politickému tlaku spíše než kvůli lékařským úvahám. Definice „nezbytnosti“ je plynulá.
Alternativní a doplňková medicína
Akupunktura. Jóga. Masáž. Biofeedback. To jsou nástroje pro zdraví. Často jsou také vyloučeni.
Alternativní medicína nahrazuje tradiční léčbu. Pracuje s tím doplňková medicína. Pojišťovny mají často námitky proti krytí některého z nich. Chtějí tradiční medicínu založenou na důkazech. Pokud váš léčebný plán zahrnuje tyto metody, buďte připraveni si je zaplatit sami. Před první relací zkontrolujte své zásady.
Mezery v zubním a zrakovém pojištění
Většina plánů zdravotního pojištění nepokrývá péči o zuby nebo zrak. Jedná se o samostatné zásady. Koupíte je samostatně. Nebo si to nekoupíte.
Existuje jedna výjimka. Pokud utrpíte náhodné zranění, váš zdravotní plán může zahrnovat péči o zuby nebo zrak, která je kvůli tomuto zranění potřebná. Uštíplý zub po pádu? Snad to bude pokryto. Zranění oka na sportovním poli? Snad to bude pokryto. Ale běžná péče? Jste ponecháni bez podpory. Před zaplacením této pohotovostní zubní péče zavolejte své pojišťovně.
Otázka ohledně léků
To je jen začátek. Váš plán může vyloučit více, než je zde uvedeno. Může vyloučit konkrétní značky. Může vyloučit celé skupiny léků. Seznam výjimek je dlouhý a konkrétní.
V další části se podíváme na výjimky pro přínosy léků. Protože u léků na předpis záleží na drobném písmu ještě více než na nadpisu.
Drobné písmo o tom, co zdravotní pojištění neplatí
Každý plán zdravotního pojištění obsahuje seznam léků (lékopisný seznam). Tento seznam určuje, na které drogy se vaše zásady vztahují. Pokud lék není na seznamu, zůstáváte s problémem sami. Výjimky však přesahují pouhé chybějící předpisy. Často absorbují služby, poplatky a související náklady spojené s těmito drogovými výhodami.
Mnohé z těchto mezer jsou v kosmetických nebo netradičních kategoriích. Čistě estetické zákroky? Obvykle vyloučeno. Zvažte stimulanty růstu vlasů nebo doplňky inzerované pro čistou pleť a silné nehty. Experimentální léky také nejsou testovány. Totéž platí pro léky používané k ukončení těhotenství.
Výjimky se neomezují na látky, které požíváte. Zvažme profesionální rizika. Pokud vaše práce vyžaduje dlouhé stání, hrozí vám zranění zad, problémy s nohama nebo dokonce hluboká žilní trombóza. Pojistitelé jen zřídka kryjí podpůrné produkty nebo zádové výztuhy určené ke snížení těchto rizik.
Většina z těchto opomenutí je přítomna jak v modelu poplatku za službu, tak v modelu řízené péče. Nuance je proč jsou vyloučeny.
Jak typy plánů utvářejí vaše výjimky
Poplatky za služby, často nazývané pojištění odpovědnosti za škodu, fungují na principu odškodnění. Platíte určité procento svých léčebných výloh a plán pokryje zbytek. Máte svobodu vybrat si jakéhokoli poskytovatele zdravotní péče nebo nemocnici. Tato svoboda stojí peníze. Měsíční pojistné je výrazně vyšší.
Je zde kompromis. Tyto plány se zaměřují na léčbu nemocných lidí, nikoli na udržení vašeho zdraví. Preventivní péče často upadá. Každoroční prohlídky a zdravotní prohlídky „zdravého“ dítěte? Často vyloučené. Službu platíte z vlastní kapsy.
Plány řízené péče nabízejí jiný přístup. Na trhu dominují organizace pro údržbu zdraví (HMO) a organizace preferovaných poskytovatelů (PPO). Omezují váš výběr poskytovatelů, ale výrazně snižují vaše měsíční náklady.
Vzhledem k tomu, že cílem je kontrolovat náklady prostřednictvím prevence, jsou obvykle hrazeny roční kontroly a pravidelné kontroly. Výjimky se však spíše posouvají, než mizí. Kosmetická chirurgie zůstává pozadu. Experimentální léky zůstávají na seznamu vyloučených. Alternativní medicína je obecně ignorována.
Navigace ve skryté pasti
Seznam výjimek není statický. On se mění. Někdy týdně. Potřebujete strategii, abyste se vyhnuli překvapivým účtům.
Přijměte z nemocnice rozepsaný účet. Vždy. Porovnejte jej řádek po řádku se seznamem výjimek vašeho plánu. Nemocnice někdy kombinují služby způsobem, který spouští skryté výjimky.
Zkontrolujte zákony vašeho státu. Státy mají pravidla týkající se toho, jaké služby mohou pojistitelé právně vyloučit. Váš plán může porušovat státní zákony a vy o tom nevíte. Webové stránky pojišťovny vašeho státu mají odpovědi.
Nevěřte krátkému seznamu. Rychlý průvodce výjimkami se může zdát jako výhra. To je často past. Krátké seznamy obvykle pokrývají nejzřetelnější výjimky. Skutečná omezení se skrývají ve specifických kategoriích. Soukromá nemocniční péče se nemusí objevit na hlavním seznamu. Může být schovaný v sekci domácí péče. Pozorně si přečtěte drobné písmo v každé podsekci.
Buďte otravní. Před zákrokem zavolejte své pojišťovně. Zeptejte se konkrétně, zda je pokryta služba, poskytovatel a umístění. Pokud je to možné, získejte odpověď písemně.
Cena za srozumitelnost
Pochopení toho, co není pokryto, je stejně důležité jako vědět, co je. Krátký seznam výjimek může skrývat hlubší omezení. Vysoké pojistné kupuje svobodu, ale ne nutně komplexní pomoc.
Seznam výjimek se může týden od týdne lišit. Seznam tedy zkontrolujte pokaždé, když uvažujete o změně ve své zdravotní péči.
Systém je od přírody neprůhledný. Poskytovatelé služeb spoléhají na to, že sami zjistíte mezery. Pokud s dotazy počkáte do konce léčby, vyúčtování již bude vygenerováno. Hodiny začnou tikat, když podepíšete smlouvu. Práce se nikdy nezastaví.
