Kami percaya bahwa membayar premi menjamin perlindungan. Ketika tagihan tiba, kami berasumsi bahwa perusahaan asuransi telah menanggungnya. Asumsi itu berisiko. Hal ini mengabaikan realitas pengecualian asuransi kesehatan: item, prosedur, atau ketentuan tertentu yang secara eksplisit ditolak oleh perusahaan untuk dibayar. Kesenjangan ini terjadi antara apa yang Anda pikir Anda miliki dan apa yang sebenarnya Anda miliki. Mengetahui perbedaannya dapat menghemat ribuan.
Biaya Tersembunyi untuk Menginap di Rumah Sakit
Anda mungkin mengharapkan biaya rawat inap di rumah sakit ditanggung sepenuhnya setelah pengurangan Anda. Jarang sekali terjadi. Kebanyakan paket tidak menyertakan item “kenyamanan”. Anda sendirian untuk telepon di kamar Anda. Anda membayar untuk TV. Anda membeli bantal tambahan. Bahkan perlengkapan dasar seperti Band-Aids sering kali tidak disertakan.
Ini tampak sepele sampai Anda menjumlahkannya. Biaya rumah sakit sudah sangat besar. Mengapa harus membayar barang-barang kenyamanan selain perawatan? Karena rencananya mengatakan demikian. Keakraban dengan pengecualian spesifik Anda adalah satu-satunya perisai Anda di sini.
Perawatan di Rumah dan Kebutuhan Jangka Panjang
Layanan kesehatan di rumah adalah industri yang sangat besar, namun terdapat kesenjangan cakupan yang sangat besar. CDC melaporkan lebih dari 1,4 juta pasien menggunakan layanan kesehatan di rumah. Rata-rata kebutuhannya minimal 60 hari pengobatan. Itu berarti dua bulan perawatan profesional di rumah Anda.
Sebagian besar paket asuransi kesehatan standar mengecualikan biaya perawatan di rumah sepenuhnya. Anda membayar sendiri. Biaya bertambah dengan cepat. Tanpa pertanggungan, satu hari perawatan swasta bisa memakan biaya ratusan. Tugas 60 hari dapat membuat sebuah keluarga bangkrut. Ini adalah area penting untuk diverifikasi sebelum Anda membutuhkannya.
Kondisi Perilaku dan Pembelajaran
Disleksia. ADHD. Ini adalah diagnosis umum. Namun, banyak rencana yang mengecualikan cakupan masalah perilaku atau pembelajaran. Alasannya? Lamanya. Kondisi ini memerlukan perawatan yang berlangsung bertahun-tahun, bukan berminggu-minggu. Perusahaan asuransi membenci kewajiban jangka panjang.
Pemandangannya sedang berubah. Kesadaran akan ADHD, khususnya, telah memaksa beberapa perubahan. Banyak rencana sekarang mengecualikan sebagian kondisi ini. Mereka mungkin menanggung obat-obatan yang diperlukan untuk mengatasi gejala. Mereka mungkin tidak menanggung biaya terapinya. Mereka mungkin tidak menanggung dukungan pendidikan. Ini adalah selimut tambal sulam. Anda harus memeriksa jalinan spesifik kebijakan Anda.
Kosmetik vs. Bedah Medis
Pembedahan elektif hampir selalu dikecualikan. Pekerjaan hidung. Pengencangan wajah. Pengencangan perut. Kalau untuk estetika, Anda bayar. Tapi garisnya kabur.
Pembedahan yang dilakukan sebagai respons terhadap masalah medis biasanya ditanggung. Rekonstruksi payudara setelah mastektomi? Tercakup. Operasi hidung untuk memperbaiki septum yang menyimpang? Tercakup. Cangkok kulit untuk korban luka bakar? Tercakup.
Segalanya menjadi rumit. Beberapa perusahaan asuransi sekarang mengklasifikasikan sunat sebagai pilihan, dan mempertanyakan manfaat kesehatannya. Operasi ganti kelamin sering kali dikecualikan karena sebagian besar rencana tidak menganggapnya “perlu secara medis”. Aborsi pada umumnya juga dikecualikan, terutama karena tekanan politik dan bukan alasan medis. Definisi “perlu” adalah cair.
Pengobatan Alternatif dan Komplementer
Akupunktur. Yoga. Pijat. Umpan balik biologis. Ini adalah alat untuk kesehatan. Mereka juga sering kali dikucilkan.
Pengobatan alternatif menggantikan pengobatan konvensional. Pengobatan komplementer bekerja berdampingan dengan hal tersebut. Perusahaan asuransi sering kali menolak untuk memberikan perlindungan. Mereka menginginkan perawatan konvensional yang berbasis bukti. Jika rencana perawatan Anda melibatkan modalitas ini, bersiaplah untuk membayarnya sendiri. Periksa kebijakan Anda sebelum sesi pertama Anda.
Kesenjangan Gigi dan Penglihatan
Kebanyakan rencana asuransi kesehatan tidak mencakup perawatan gigi atau penglihatan. Ini adalah kebijakan yang terpisah. Anda membelinya secara terpisah. Atau Anda tidak.
Ada pengecualian. Jika Anda mengalami cedera yang tidak disengaja, rencana kesehatan Anda mungkin mencakup perawatan gigi atau penglihatan yang diperlukan karena cedera tersebut. Gigi terkelupas karena terjatuh? Mungkin tertutup. Mata patah karena olahraga? Mungkin tertutup. Tapi perawatan rutin? Anda sendirian. Hubungi perusahaan asuransi Anda sebelum Anda membayar perawatan gigi darurat itu.
Pertanyaan Narkoba
Ini baru permulaan. Paket Anda mungkin mengecualikan lebih dari item yang tercantum di sini. Ini mungkin mengecualikan merek tertentu. Ini mungkin mengecualikan seluruh kelas pengobatan. Daftar pengecualiannya panjang dan spesifik.
Pada bagian selanjutnya, kita akan melihat pengecualian manfaat obat. Karena dalam hal resep, tulisan kecil lebih penting daripada judulnya.
Informasi Penting tentang Apa yang Tidak Dibayar oleh Asuransi Kesehatan
Setiap rencana asuransi kesehatan membawa formularium obat. Daftar tersebut menentukan obat mana yang sebenarnya dicakup oleh polis Anda. Jika tidak ada obat yang ada di dalamnya, Anda sendirian. Namun pengecualian ini lebih dari sekadar melewatkan resep. Mereka sering kali menelan layanan, biaya, dan biaya tambahan yang terkait dengan manfaat obat tersebut.
Banyak dari kesenjangan ini termasuk dalam kategori kosmetik atau non-tradisional. Perawatan murni estetika? Biasanya dikecualikan. Bayangkan stimulan atau suplemen pertumbuhan rambut yang dipasarkan untuk kulit bersih dan kuku kuat. Pengobatan eksperimental juga tidak berhasil. Begitu juga dengan obat-obatan yang digunakan untuk mengakhiri kehamilan.
Pengecualian tidak terbatas pada zat yang Anda konsumsi. Pertimbangkan bahaya pekerjaan. Jika pekerjaan Anda mengharuskan Anda berdiri berjam-jam, Anda berisiko mengalami cedera punggung, masalah kaki, atau bahkan trombosis vena dalam. Asuransi jarang mencakup pakaian pendukung atau penyangga punggung yang dimaksudkan untuk mengurangi risiko tersebut.
Sebagian besar kelalaian ini terjadi pada model layanan berbayar dan layanan terkelola. Nuansanya terletak pada mengapa mereka dikecualikan.
Bagaimana Jenis Paket Membentuk Pengecualian Anda
Rencana biaya-untuk-layanan, sering disebut asuransi ganti rugi, bekerja pada penggantian biaya. Anda membayar sebagian dari biaya kesehatan Anda, dan sisanya akan ditanggung oleh rencana tersebut. Anda memiliki kebebasan untuk memilih penyedia atau rumah sakit mana pun. Kebebasan itu merugikan Anda. Premi bulanan jauh lebih tinggi.
Ada trade-off di sini. Rencana ini berfokus pada merawat orang sakit, bukan menjaga kesehatan Anda. Perawatan pencegahan sering kali diabaikan. Pemeriksaan fisik tahunan dan pemeriksaan bayi yang “baik”? Sering dikecualikan. Anda membayar sendiri untuk pemeliharaan.
Rencana perawatan terkelola menggunakan pendekatan yang berbeda. Organisasi Pemeliharaan Kesehatan (HMO) dan Organisasi Penyedia Pilihan (PPO) mendominasi pasar. Mereka membatasi pilihan penyedia layanan Anda tetapi memangkas biaya bulanan.
Karena tujuannya adalah pengendalian biaya melalui pencegahan, pemeriksaan fisik dan rutin biasanya ditanggung. Namun, pengecualian tersebut justru bergeser dan bukannya hilang. Bedah kosmetik tetap dilarang. Obat-obatan eksperimental tidak termasuk dalam daftar. Pengobatan alternatif biasanya diabaikan.
Menavigasi Perangkap Tersembunyi
Daftar pengecualian tidak bersifat statis. Itu berubah. Terkadang setiap minggu. Anda memerlukan strategi untuk menghindari tagihan mendadak.
Dapatkan tagihan rumah sakit yang terperinci. Selalu. Bandingkan baris demi baris dengan daftar pengecualian paket Anda. Rumah sakit terkadang menggabungkan layanan dengan cara yang memicu pengecualian tersembunyi.
Periksa peraturan negara bagian Anda. Negara-negara bagian mempunyai peraturan tentang layanan mana yang secara hukum dapat dikecualikan oleh perusahaan asuransi. Rencana Anda mungkin melanggar hukum negara bagian tanpa Anda sadari. Situs web departemen asuransi negara bagian Anda menyimpan jawabannya.
Jangan percaya daftar pendek. Buku pegangan pengecualian yang ringkas mungkin terasa seperti sebuah kemenangan. Ini sering kali merupakan jebakan. Daftar pendek biasanya mencakup pengecualian yang paling jelas. Pembatasan sebenarnya tersembunyi dalam kategori tertentu. Pelayanan keperawatan swasta mungkin tidak muncul dalam daftar utama. Bisa saja dikuburkan di bagian perawatan di rumah. Baca rinciannya di setiap subbagian.
Jadilah usil. Hubungi perusahaan asuransi Anda sebelum prosedur. Tanyakan secara spesifik apakah layanan, penyedia, dan lokasi tercakup. Dapatkan secara tertulis jika memungkinkan.
Biaya Kejelasan
Memahami apa yang tidak tercakup sama pentingnya dengan mengetahui apa yang tercakup. Daftar pengecualian yang singkat mungkin menutupi keterbatasan yang lebih dalam. Premi yang tinggi berarti kebebasan, namun belum tentu perawatan yang komprehensif.
Daftar pengecualian dapat berubah setiap minggunya. Jadi periksalah daftar tersebut setiap kali Anda mempertimbangkan perubahan dalam layanan kesehatan.
Sistem ini dirancang buram. Penyedia mengandalkan Anda untuk mengatasi kesenjangan tersebut. Jika Anda menunggu hingga perawatan selesai untuk mengajukan pertanyaan, tagihan sudah dibuat. Jam mulai berdetak ketika Anda menandatangani kebijakan. Pekerjaan tidak pernah benar-benar berhenti.
