Bernie Sanders non ha inventato questa frase. Ma nel 2016, come candidato alla presidenza, è stato il primo a trascinare “Medicare for All” fuori dai margini e sotto i riflettori nazionali. L’idea era semplice sulla carta: espandere la rete di sicurezza per gli anziani finanziata dal governo per coprire ogni americano. La reazione è stata binaria. I progressisti hanno esultato. I repubblicani lo definirono un incubo socialista. I democratici tradizionali sono rimasti in disparte, diffidenti nei confronti del prezzo da pagare.
Avanti veloce al ciclo elettorale del 2020. Il campo dei candidati si è ridotto da 20 a 11. La retorica no. Ma qualcosa è cambiato. Il sostegno per un “piano sanitario nazionale” ha raggiunto il 56% in un sondaggio della Kaiser Family Foundation di gennaio. Quel numero è rimasto stagnante da giugno 2017. Anche il 24% dei repubblicani ora sostiene questo concetto. Sanders è ancora in corsa, ha 78 anni e non è più l’unica voce nella stanza.
Entra Pramila Jayapal.
Nel febbraio 2019, il democratico di Washington e i suoi alleati progressisti hanno abbandonato il Medicare for All Act del 2019. Non si tratta solo di una rivisitazione del disegno di legge di Sanders del 2017. È un’escalation. Se stai cercando in che modo questa nuova proposta differisce dalle iterazioni precedenti, la risposta sta nella sua spietatezza. Il piano di Jayapal non si limita ad espandere la copertura. Richiede la totale eliminazione dell’assicurazione sanitaria privata.
Il Piano Jayapal: nessun premio, nessuna assicurazione privata
Il sistema attuale è un mosaico. Hai piani sponsorizzati dal datore di lavoro, piani di mercato ACA, Medicaid e Medicare. Jayapal vuole bruciare il mosaico.
Il suo disegno di legge impone un sistema a pagamento unico con tre pilastri non negoziabili:
- Copertura universale dalla nascita al centenario. L’età non è più una soglia. I neonati ricevono la stessa tessera degli anziani.
- Divieto di concorrenti privati. Agli assicuratori privati è vietato offrire piani che competono con il programma nazionale. Questa non è una modifica al mercato. Si tratta di un avviso di sfratto per il settore delle assicurazioni sanitarie private da 1,2 trilioni di dollari.
- Zero spese vive. Nessun premio. Nessuna franchigia. Nessun co-pagamento. Nessuna coassicurazione. Mostri la tua carta rosso-bianco-blu. Vieni trattato. Periodo.
“È tempo di Medicare for All.” – Rappresentante Pramila Jayapal
L’ambito è più ampio di quanto molti credano. Nell’ambito della struttura di Jayapal, Medicare si espande per includere cure dentistiche, oculistiche, uditive e a lungo termine complete. Quest’ultimo è enorme. I soggiorni in case di cura, in precedenza un precipizio finanziario per molte famiglie, diventano un servizio coperto.
Karen Pollitz, esperta di politica sanitaria presso la Kaiser Family Foundation, sottolinea la semplicità del modello proposto. Ottieni la carta. Ti prendi cura di te. Copre tutto ciò che attualmente è compreso nell’assicurazione privata, più gli extra. È completo. È onnicomprensivo. E sì, metterebbe fuori gioco molti documenti politici.
Cosa non è Medicare for All
La confusione persiste. I critici spesso confondono “Medicare for All” con “medicina socializzata”. Indicano il servizio sanitario nazionale (NHS) del Regno Unito. Nel Regno Unito, il governo è l’assicuratore. Possiede anche la maggior parte degli ospedali e impiega la maggior parte dei medici. È un monopolio verticale.
Il piano di Jayapal non è questo. È più vicino al sistema canadese, spesso chiamato semplicemente “Medicare”.
In Canada, medici e ospedali rimangono imprese private. Competono per i pazienti. Ma non competono per l’assicurazione. Fatturano un unico pagatore pubblico. Tutti i rimborsi passano attraverso il sistema governativo. La motivazione del profitto risiede nella fornitura delle cure, non nel loro finanziamento.
C’è un problema, però. La versione canadese non copre tutto. Odontoiatria, vista, farmaci da prescrizione e cure a lungo termine sono in gran parte esclusi dall’ombrello pubblico. I cittadini spesso fanno affidamento su un’assicurazione privata per questi dettagli.
La proposta di Jayapal colma questa lacuna. Costringe il sistema pubblico a coprire ciò che il Canada lascia al settore privato. Questo è il compromesso fondamentale. Perderai il settore assicurativo privato. Ottieni una protezione finanziaria totale contro le spese mediche. Ma il costo di tale protezione? È qui che i numeri si complicano.
La realtà finanziaria
Il sistema attuale costa agli americani trilioni. La sola amministrazione delle assicurazioni private aggiunge miliardi di spese generali. Codici di fatturazione. Trattative di rete. Marketing. Profitti.
Un sistema a pagamento unico riduce questo grasso. Ma non elimina il costo. Lo sposta e basta.
La domanda non è se l’assistenza sia gratuita nel punto di servizio. È chi paga in anticipo. Le tasse aumenterebbero. Significativamente. I risparmi derivanti dall’eliminazione dei premi assicurativi privati e dell’onere amministrativo compenserebbero parte di tale onere. Ma l’effetto netto? Dipende da come strutturate il codice fiscale.
I precedenti progetti di legge di Sanders proponevano finanziamenti attraverso l’aumento delle tasse sui ricchi e sulle società. La legislazione di Jayapal è simile negli intenti ma si distingue per il divieto assoluto della concorrenza privata.
Ne vale la pena?
Per coloro che rischiano la bancarotta medica, la risposta è sì. Per coloro che apprezzano una solida copertura sponsorizzata dal datore di lavoro, la risposta è no. Perdono la scelta. Perdono la rete specifica a cui sono abituati. Pagano di più in tasse.
I conti politici sono complicati. Il sostegno del 56% è la maggioranza. Ma la maggioranza non approva la legislazione. Una maggioranza assoluta lo fa. E il campo del 2020 è affollato. Non tutti sono pronti a smantellare il settore assicurativo.
Il disegno di legge di Jayapal è una dichiarazione. È una stella polare. Che poi diventi legge è un’altra storia. Le udienze sono iniziate. Il dibattito si è spostato dal “se” al “come”. E il “come” costa.
Il prezzo fiscale della copertura universale
I meccanismi di un sistema a pagamento unico sono semplici in teoria ma brutali nella pratica. Il governo federale diventa l’unico assicuratore. Per finanziare questo monopolio, c’è bisogno di contanti. Moltissimo.
Attualmente, il governo copre circa la metà della spesa sanitaria nazionale attraverso i programmi esistenti. Ma un passaggio totale a Medicare for All richiede la sostituzione dei premi privati, delle franchigie e dei ticket che gli individui e i datori di lavoro attualmente pagano. Questo divario non si chiude da solo. Si riempie di nuove tasse.
La scala è difficile da visualizzare finché non si guarda il registro. Nel 2018, solo Medicare ha consumato 605 miliardi di dollari dei 4,1 trilioni di dollari del bilancio federale. Si tratta del 15% di ogni dollaro incassato dal governo. La proposta di legge Sanders del 2017 stimava un costo sbalorditivo di 32mila miliardi di dollari in dieci anni. Questa cifra esclude l’assistenza a lungo termine, che non farebbe altro che gonfiare ulteriormente il totale.
Esperti come Pollitz sottolineano l’enorme portata della transizione. “Sono un sacco di soldi”, dice. Il meccanismo delle entrate comporterebbe probabilmente un aumento delle imposte sul reddito, delle imposte sui salari, dei prelievi societari e delle accise. Si tratta di una ristrutturazione fondamentale del modo in cui il Paese finanzia la propria sanità.
Il sostegno crollerà a causa dell’aumento delle tasse?
L’opinione pubblica su Medicare for All è fragile di fronte al disegno di legge. Quando gli americani si renderanno conto che le loro imposte sul reddito aumenteranno probabilmente per coprire il passaggio, il sostegno al sistema sanitario nazionale diminuirà del 23%. Il timore di tasse più alte è un potente deterrente, anche per coloro che non amano la loro attuale assicurazione.
I critici si appropriano della cifra di 32mila miliardi di dollari per sostenere che il piano è inaccessibile. I numeri sono davvero alti. Ma sono anche fuorvianti se considerati isolatamente.
Considera la linea di base attuale. Le famiglie americane e il governo insieme spendono 3,5 trilioni di dollari all’anno per l’assistenza sanitaria. Questo è più di qualsiasi altro paese del pianeta. Se si proietta la spesa attuale su un decennio, si ottengono 35mila miliardi di dollari.
“Se lo moltiplichi per 10 anni, sono 35.000 miliardi di dollari, addirittura superiori al costo della proposta Medicare for All di Sanders.”
Con un modello a contribuente unico, gli americani pagherebbero zero premi. Zero franchigie. Zero co-pagamenti. Il denaro uscirebbe comunque dalle loro tasche, ma andrebbe all’IRS invece che alle compagnie di assicurazione e ai gestori delle indennità farmaceutiche. In questo calcolo, i sistemi di commutazione potrebbero effettivamente far risparmiare denaro al paese nel complesso, a condizione che gli sprechi amministrativi vengano eliminati.
Interruzione nel settore medico
Una transizione di queste dimensioni sarebbe caotica. La vittima più ovvia sarebbero gli assicuratori privati. Senza la necessità di gestire il rischio o i piani di mercato, la maggior parte di essi si ritirerebbe.
Le aziende farmaceutiche si troverebbero ad affrontare un diverso tipo di pressione. I prezzi dei farmaci verrebbero probabilmente ridotti, riducendo drasticamente i margini di profitto che hanno guidato la crescita del settore per decenni.
Poi ci sono i medici e gli ospedali. Medicare in genere rimborsa i fornitori a tariffe inferiori rispetto agli assicuratori privati. Ciò crea una chiara gerarchia di vincitori e vinti.
“La questione chiave è quali saranno i tassi di pagamento per medici e ospedali. Il disegno di legge Jayapal in realtà non lo dice. Questa è ancora una questione chiave da affrontare e dibattere.”
Pollitz sottolinea che molti medici già rifiutano i pazienti Medicare perché i tassi di rimborso sono troppo bassi e le pratiche burocratiche sono eccessive. Se il nuovo sistema non aumenta in modo significativo tali tassi, la qualità dell’assistenza potrebbe risentirne. Tuttavia, non vi sono prove che suggeriscano che un sistema a pagamento unico porti intrinsecamente a lunghi tempi di attesa per le procedure salvavita o a un minor numero di trattamenti coperti. In effetti, la proposta di Jayapal mira ad espandere la copertura.
Alcuni sostengono che gli anziani non aspettano in fila per prescrizioni o appuntamenti con l’attuale Medicare. Il sistema è veloce e relativamente facile per chi è già iscritto. La sfida è estendere tale efficienza all’intera popolazione senza mandare in bancarotta i fornitori.
Rinuncia e percorsi alternativi
Il Medicare for All Act del 2019 offre una via di fuga. Medici e pazienti possono rinunciare completamente al sistema del pagatore unico. Possono scegliere di pagare in contanti i servizi, aggirando del tutto il piano governativo. Ciò preserva un mercato per coloro che possono permetterselo e vogliono evitare la burocrazia.
Ma Medicare for All è l’unica strada da seguire? NO.
Altre proposte al Congresso mirano a minori interruzioni. Alcuni suggeriscono di mantenere l’attuale sistema privato aggiungendo però un’opzione pubblica basata su Medicare. Altri propongono di consentire agli anziani non ancora idonei a Medicare di aderire al sistema.
Il sentimento pubblico sembra favorire questi approcci intermedi. Un sondaggio del gennaio 2020 ha mostrato che due terzi degli americani erano favorevoli all’aggiunta di un’opzione pubblica. Solo il 56% sostiene l’intero modello Medicare for All.
Il dibattito non riguarda solo i costi. Riguarda quanto caos il Paese è disposto a sopportare per la promessa di una copertura universale. I numeri suggeriscono che un sistema a pagamento unico potrebbe essere più economico nel lungo termine. Ma lo shock politico ed economico derivante dallo smantellamento dell’attuale settore assicurativo rimane un enorme ostacolo.
