Берни Сандерс не придумал эту фразу. Однако в 2016 году, будучи кандидатом в президенты, он первым вывел концепцию «Medicare for All» (Медикэр для всех) из маргинального статуса в центр общественного внимания. Идея была проста на бумаге: расширить финансируемую государством систему социальной защиты для пожилых людей, чтобы охватить каждого американца. Реакция была бинарной. Прогрессисты приветствовали эту идею. Республиканцы называли её социалистическим кошмаром. Демократы-умеренные заняли выжидательную позицию, опасаясь высокой цены вопроса.
Перенесемся к выборам 2020 года. Количество кандидатов сократилось с 20 до 11. Риторика осталась прежней. Но что-то изменилось. Поддержка «национального плана здравоохранения» достигла 56 процентов согласно январскому опросу Фонда семьи Кайзера. Эта цифра оставалась стабильной с июня 2017 года. Даже 24 процента республиканцев теперь поддерживают эту концепцию. Сандерс всё ещё в гонке, ему 78 лет, и он больше не единственный голос в комнате.
На сцену выходит Прамила Джейяпал.
В феврале 2019 года демократка из Вашингтона и её прогрессивные союзники представили Закон о «Medicare for All» 2019 года. Это не просто переработка законопроекта Сандерса 2017 года. Это эскалация. Если вы ищете, чем это новое предложение отличается от предыдущих версий, ответ кроется в его бескомпромиссности. План Джейяпал не просто расширяет охват страхованием. Он требует полного уничтожения частного медицинского страхования.
План Джейяпал: Никаких премий, никакого частного страхования
Текущая система представляет собой лоскутное одеяло. У вас есть планы, предоставляемые работодателями, планы на рынке в соответствии с Законом о доступном медицинском обслуживании (ACA), Medicaid и Medicare. Джейяпал хочет сжечь это лоскутное одеяло.
Её законопроект устанавливает систему с одним плательщиком, основанную на трёх незыблемых принципах:
- Универсальное покрытие с рождения до столетнего возраста. Возраст больше не является порогом. Новорождённые получают ту же карту, что и пожилые люди.
- Запрет на частных конкурентов. Частным страховщикам запрещено предлагать планы, конкурирующие с национальной программой. Это не просто корректировка рынка. Это уведомление об eviction (выселении) для частной отрасли медицинского страхования объемом 1,2 триллиона долларов.
- Отсутствие расходов из собственного кармана. Никаких премий. Никаких франшиз. Никаких сооплат. Никаких со-страхования. Вы предъявляете карту красно-бело-синего цвета. Вы получаете лечение. Точка.
«Настало время для Medicare for All». — Представитель Прамила Джейяпал
Масштаб шире, чем многие осознают. В рамках плана Джейяпал Medicare расширяется, включая комплексное стоматологическое, зрительное и слуховое обслуживание, а также долгосрочный уход. Последнее из перечисленного имеет огромное значение. Нахождение в домах престарелых, которое ранее становилось финансовой пропастью для многих семей, становится покрываемой услугой.
Карен Поллиц, эксперт по политике в области здравоохранения в Фонде семьи Кайзера, отмечает простоту предлагаемой модели. Вы получаете карту. О вас заботятся. Она покрывает всё, что сейчас входит в частное страхование, плюс дополнительные услуги. Она всеобъемлющая. Она охватывает всё. И да, это может поставить на грань банкротства многих авторов аналитических записок.
Чем «Medicare for All» НЕ является
Путаница сохраняется. Критики часто смешивают «Medicare for All» с «социализированной медициной». Они указывают на Национальную службу здравоохранения (NHS) Великобритании. В Великобритании государство является страховщиком. Оно также владеет большинством больниц и нанимает большинство врачей. Это вертикальная монополия.
План Джейяпал — это не то же самое. Он ближе к системе Канады, которую часто называют просто «Medicare».
В Канаде врачи и больницы остаются частными предприятиями. Они конкурируют за пациентов. Но они не конкурируют за страхование. Они выставляют счета одному публичному плательщику. Все возмещения проходят через государственную систему. Мотивация к прибыли существует в сфере оказания помощи, а не в сфере её финансирования.
Однако есть нюанс. Канадинская версия не покрывает всё. Стоматология, зрение, рецептурные лекарства и долгосрочный уход в значительной степени исключены из публичного охвата. Граждане часто полагаются на частное страхование для этих конкретных услуг.
Предложение Джейяпал закрывает эту брешь. Оно заставляет публичную систему покрывать то, что Канада оставляет на долю частного сектора. Это фундаментальный компромисс. Вы теряете отрасль частного страхования. Вы получаете полную финансовую защиту от медицинских расходов. Но какова цена этой защиты? Именно здесь цифры становятся сложными.
Финансовая реальность
Текущая система обходится американцам в триллионы долларов. Только администрирование частного страхования добавляет миллиарды накладных расходов. Коды выставления счетов. Переговоры о сетях. Маркетинг. Прибыль.
Система с одним плательщиком устраняет эти излишества. Но она не устраняет стоимость. Она просто перемещает её.
Вопрос не в том, бесплатна ли помощь в момент её получения. Вопрос в том, кто платит за неё заранее. Налоги вырастут. Значительно. Сбережения от устранения частных страховых премий и административной бюрократии частично компенсируют эту нагрузку. Но чистый эффект? Это зависит от того, как вы структурируете налоговый кодекс.
Более ранние законопроекты Сандерса предлагали финансирование за счет увеличения налогов для богатых и корпораций. Законодательство Джейяпал аналогично по намерению, но отличается своим абсолютным запретом на частную конкуренцию.
Стоит ли оно того?
Для тех, кто сталкивается с медицинским банкротством, ответ склоняется к «да». Для тех, у кого есть надежное покрытие через работодателя, которое им нравится, ответ склоняется к «нет». Они теряют выбор. Они теряют конкретную сеть поставщиков, к которой привыкли. Они платят больше налогов.
Политическая математика сложна. 56 процентов поддержки — это большинство. Но большинство не принимает законы. Для этого нужна супер多数. А поле кандидатов 2020 года переполнено. Не все из них готовы разрушить индустрию страхования.
Законопроект Джейяпал — это заявление. Это полярная звезда. Станет ли он законом — другая история. Слушения уже начались. Дебаты сместились с вопроса «если» на вопрос «как». А «как» обходится дорого.
Налоговая цена всеобщего охвата
Механика системы с единственным плательщиком в теории проста, но на практике жестока. Федеральное правительство становится единственным страховщиком. Чтобы финансировать эту монополию, ему нужны деньги. Много денег.
В настоящее время правительство покрывает примерно половину расходов на здравоохранение в стране через существующие программы. Однако полный переход к Medicare for All («Медикэр для всех») требует замены частных страховых премий, франшиз и сооплат, которые в настоящее время платят физические лица и работодатели. Эта разница не исчезает сама по себе. Она заполняется за счет новых налогов.
Масштаб трудно представить, пока вы не посмотрите на бухгалтерские книги. В 2018 году только Medicare поглотила 605 миллиардов долларов из федерального бюджета в размере 4,1 триллиона долларов. Это 15 процентов каждого доллара, полученного правительством. Предложенный в 2017 году законопроект Сандерса оценивал стоимость в ошеломляющие 32 триллиона долларов за десять лет. Эта цифра не включает долгосрочный уход, который только увеличит общую сумму.
Эксперты, такие как Поллиц, отмечают колоссальный масштаб перехода. «Это огромные деньги», — говорит она. Механизм формирования доходов, вероятно, будет включать повышение подоходных налогов, налогов на заработную плату, корпоративных сборов и акцизов. Это фундаментальная перестройка того, как страна финансирует свое здравоохранение.
Разрушится ли поддержка под давлением более высоких налогов?
Общественное мнение относительно Medicare for All хрупко, когда сталкивается со счетом за реформу. Когда американцы понимают, что их подоходные налоги, вероятно, вырастут, чтобы покрыть переход, поддержка национальной системы здравоохранения падает на 23 процента. Страх перед повышением налогов является мощным сдерживающим фактором, даже для тех, кто недоволен своей текущей страховкой.
Критики используют цифру в 32 триллиона долларов, чтобы утверждать, что план не по карману. Цифры действительно высоки. Но они также вводят в заблуждение, если рассматривать их изолированно.
Рассмотрим текущую базу. Американские домохозяйства и правительство вместе тратят 3,5 триллиона долларов ежегодно на здравоохранение. Это больше, чем в любой другой стране мира. Если спроецировать текущие расходы на десять лет, получится 35 триллионов долларов.
«Если умножить это на 10 лет, получится 35 триллионов долларов, что даже больше, чем стоимость предложения Сандерса по Medicare for All».
В модели с единственным плательщиком американцы будут платить нулевые страховые премии. Нулевые франшизы. Нулевые сооплаты. Деньги все равно будут уходить из их карманов, но они пойдут в Налоговое управление (IRS), а не страховым компаниям и менеджерам льгот на фармацевтические препараты. В этом расчете переход на новую систему может фактически сэкономить стране деньги в целом, при условии устранения административных потерь.
Хаос в медицинской индустрии
Переход такого масштаба будет хаотичным. Самой очевидной жертвой станут частные страховщики. Без необходимости управлять рисками или продвигать страховые планы, большинство из них закроются.
Фармацевтические компании столкнутся с другим видом давления. Цены на лекарства, вероятно, будут ограничены, что резко сократит маржу прибыли, которая десятилетиями двигала рост отрасли.
Затем идут врачи и больницы. Medicare обычно возмещает расходы поставщикам услуг по более низким ставкам, чем частные страховщики. Это создает четкую иерархию победителей и проигравших.
«Ключевой вопрос заключается в том, какими будут ставки оплаты для врачей и больниц. Законопроект Джейапал этого не уточняет. Это все еще ключевой вопрос, который необходимо решить и обсудить».
Поллиц отмечает, что многие врачи уже отказываются принимать пациентов по Medicare, потому что ставки возмещения слишком низки, а бумажная работа чрезмерна. Если новая система не значительно повысит эти ставки, качество медицинской помощи может пострадать. Однако нет никаких доказательств того, что система с единственным плательщиком по своей природе приводит к длительным ожиданиям спасения жизни процедур или меньшему количеству покрываемых видов лечения. На самом деле, предложение Джейапал направлено на расширение охвата.
Некоторые утверждают, что пожилые люди не стоят в очередях за рецептами или приемами у врача в рамках текущей Medicare. Система работает быстро и относительно проста для тех, кто уже застрахован. Проблема заключается в масштабировании этой эффективности на все население, не обанкротив при этом поставщиков медицинских услуг.
Отказ от участия и альтернативные пути
Закон о Medicare for All 2019 года действительно предлагает возможность выхода. Врачи и пациенты могут полностью отказаться от системы с единственным плательщиком. Они могут выбирать оплату услуг наличными, полностью обходя государственный план. Это сохраняет рынок для тех, кто может себе это позволить и хочет избежать бюрократии.
Но является ли Medicare for All единственным путем вперед? Нет.
Другие предложения в Конгрессе направлены на меньшее нарушение текущего положения. Некоторые предлагают сохранить текущую частную систему, но добавить государственный вариант на базе Medicare. Другие предлагают разрешить пожилым людям, еще не имеющим права на Medicare, вступить в систему.
Общественное мнение, похоже, поддерживает эти промежуточные подходы. Опрос, проведенный в январе 2020 года, показал, что две трети американцев выступали за добавление государственного варианта. Только 56 процентов поддержали полную модель Medicare for All.
Дебаты ведутся не только о стоимости. Речь идет о том, какой хаос страна готова терпеть ради обещания всеобщего охвата. Цифры свидетельствуют о том, что система с единственным плательщиком может быть дешевле в долгосрочной перспективе. Но политический и экономический шок от демонтажа текущей страховой индустрии остается огромным препятствием.
