Bernie Sanders não inventou a frase. Mas em 2016, como candidato presidencial, foi o primeiro a tirar o “Medicare for All” da periferia e colocá-lo no centro das atenções nacionais. A ideia era simples no papel: expandir a rede de segurança financiada pelo governo para os idosos, de modo a abranger todos os americanos. A reação foi binária. Os progressistas aplaudiram. Os republicanos chamaram isso de pesadelo socialista. Os principais democratas ficaram em cima do muro, cautelosos com o preço.

Avancemos para o ciclo eleitoral de 2020. O campo de candidatos diminuiu de 20 para 11. A retórica não. Mas algo mudou. O apoio a um “plano nacional de saúde” atingiu 56 por cento numa sondagem de Janeiro da Kaiser Family Foundation. Esse número está estagnado desde junho de 2017. Até 24% dos republicanos apoiam agora o conceito. Sanders ainda está na disputa, tem 78 anos e não é mais a única voz na sala.

Entra Pramila Jayapal.

Em fevereiro de 2019, a democrata de Washington e seus aliados progressistas abandonaram a Lei do Medicare para Todos de 2019. Não se trata apenas de uma repetição do projeto de lei de 2017 de Sanders. É uma escalada. Se você está procurando saber como esta nova proposta difere das iterações anteriores, a resposta está em sua crueldade. O plano de Jayapal não expande apenas a cobertura. Exige a eliminação total dos seguros de saúde privados.

O Plano Jayapal: Sem Prêmios, Sem Seguro Privado

O sistema atual é uma colcha de retalhos. Você tem planos patrocinados pelo empregador, planos de mercado da ACA, Medicaid e Medicare. Jayapal quer queimar os retalhos.

Seu projeto de lei determina um sistema de pagador único com três pilares não negociáveis:

  1. Cobertura Universal do Nascimento ao Centenário. A idade não é mais um limite. Os recém-nascidos recebem o mesmo cartão que os idosos.
  2. Proibição de Concorrentes Privados. As seguradoras privadas estão proibidas de oferecer planos que concorram com o programa nacional. Este não é um ajuste para o mercado. É um aviso de despejo para o setor de seguros de saúde privados, avaliado em US$ 1,2 trilhão.
  3. Zero custos diretos. Sem prêmios. Sem franquias. Sem co-pagamento. Sem co-seguro. Você mostra seu cartão vermelho, branco e azul. Você é tratado. Período.

“É hora do Medicare para Todos.” – Deputada Pramila Jayapal

O escopo é mais amplo do que a maioria imagina. Sob a estrutura de Jayapal, o Medicare se expande para incluir cuidados odontológicos, oftalmológicos, auditivos e de longo prazo abrangentes. Esse último é enorme. As estadias em lares de idosos, que antes eram um precipício financeiro para muitas famílias, tornaram-se um serviço coberto.

Karen Pollitz, especialista em políticas de saúde da Kaiser Family Foundation, observa a simplicidade do modelo proposto. Você recebe o cartão. Você é cuidado. Cobre tudo o que existe atualmente em seguros privados, mais os extras. É abrangente. É abrangente. E sim, isso colocaria muitos resumos de políticas fora do mercado.

O que o Medicare para todos não é

A confusão persiste. Os críticos muitas vezes confundem “Medicare for All” com “medicina socializada”. Eles apontam para o Serviço Nacional de Saúde (NHS) do Reino Unido. No Reino Unido, o governo é a seguradora. Também possui a maioria dos hospitais e emprega a maioria dos médicos. É um monopólio vertical.

O plano de Jayapal não é esse. Está mais próximo do sistema do Canadá, muitas vezes chamado apenas de “Medicare”.

No Canadá, os médicos e os hospitais continuam a ser empresas privadas. Eles competem pelos pacientes. Mas eles não competem por seguro. Eles cobram um único pagador público. Todos os reembolsos fluem através do sistema governamental. A motivação do lucro existe na prestação de cuidados, não no seu financiamento.

Há um problema, no entanto. A versão do Canadá não cobre tudo. Odontológicos, oftalmológicos, medicamentos prescritos e cuidados de longo prazo estão em grande parte excluídos do âmbito público. Os cidadãos muitas vezes dependem de seguros privados para essas especificidades.

A proposta de Jayapal preenche essa lacuna. Obriga o sistema público a cobrir o que o Canadá deixa ao sector privado. Essa é a compensação fundamental. Você perde o setor de seguros privados. Você ganha proteção financeira total contra custos médicos. Mas o custo dessa proteção? É aí que os números ficam complicados.

A realidade financeira

O sistema atual custa trilhões aos americanos. Somente a administração de seguros privados acrescenta bilhões em despesas gerais. Códigos de cobrança. Negociações em rede. Marketing. Lucros.

Um sistema de pagador único reduz essa gordura. Mas isso não elimina o custo. Apenas move.

A questão não é se o atendimento é gratuito no ponto de atendimento. É quem paga antecipadamente. Os impostos aumentariam. Significativamente. As poupanças resultantes da eliminação dos prémios de seguros privados e do inchaço administrativo compensariam parte desse fardo. Mas o efeito líquido? Isso depende de como você estrutura o código tributário.

Os projetos de lei anteriores de Sanders propunham financiamento através do aumento de impostos sobre os ricos e as empresas. A legislação de Jayapal tem intenções semelhantes, mas distinta na sua proibição absoluta da concorrência privada.

Vale a pena?

Para aqueles que enfrentam falência médica, a resposta é sim. Para aqueles que gostam de uma cobertura robusta patrocinada pelo empregador, a resposta é não. Eles perdem a escolha. Eles perdem a rede específica à qual estão acostumados. Eles pagam mais em impostos.

A matemática política é complicada. 56 por cento de apoio é a maioria. Mas a maioria não aprova legislação. Uma supermaioria sim. E o campo de 2020 está lotado. Nem todos os envolvidos estão prontos para desmantelar a indústria de seguros.

O projeto de lei de Jayapal é uma declaração. É uma estrela do norte. Se isso se tornará lei é outra história. As audiências começaram. O debate passou de “se” para “como”. E o “como” é caro.

O preço do imposto da cobertura universal

A mecânica de um sistema de pagador único é simples na teoria, mas brutal na prática. O governo federal passa a ser a única seguradora. Para financiar esse monopólio, é necessário dinheiro. Muito disso.

Actualmente, o governo cobre cerca de metade da conta de saúde do país através de programas existentes. Mas uma mudança total para o Medicare for All exige a substituição dos prémios privados, franquias e co-pagamentos que os indivíduos e os empregadores pagam actualmente. Essa lacuna não se fecha sozinha. Fica cheio de novos impostos.

A escala é difícil de visualizar até que você olhe para o livro-razão. Em 2018, só o Medicare consumiu 605 mil milhões de dólares dos 4,1 biliões de dólares do orçamento federal. Isso representa 15% de cada dólar que o governo recebeu. A proposta de lei de Sanders de 2017 estimou um custo impressionante de 32 biliões de dólares ao longo de dez anos. Este valor exclui os cuidados de longa duração, o que apenas inflacionaria ainda mais o total.

Especialistas como Pollitz observam a enorme magnitude da transição. “Isso é muito dinheiro”, diz ela. O mecanismo de receitas provavelmente envolveria o aumento dos impostos sobre o rendimento, dos impostos sobre os salários, dos impostos corporativos e dos impostos especiais de consumo. É uma reestruturação fundamental da forma como o país financia a sua saúde.

O apoio desmoronará sob impostos mais altos?

A opinião pública sobre o Medicare for All é frágil quando confrontada com o projeto de lei. Quando os americanos percebem que os seus impostos sobre o rendimento provavelmente aumentariam para cobrir a mudança, o apoio ao regime nacional de cuidados de saúde cai 23 por cento. O receio de impostos mais elevados é um poderoso factor de dissuasão, mesmo para aqueles que não gostam do seu seguro actual.

Os críticos aproveitam o valor de 32 biliões de dólares para argumentar que o plano é inacessível. Os números são realmente altos. Mas também são enganosas se vistas isoladamente.

Considere a linha de base atual. As famílias americanas e o governo juntos gastam 3,5 biliões de dólares anualmente em cuidados de saúde. Isso é mais do que qualquer outro país do planeta. Se projetarmos esses gastos atuais ao longo de uma década, obteremos US$ 35 trilhões.

“Se você multiplicar isso por 10 anos, são US$ 35 trilhões, ainda maiores que o custo da proposta Medicare for All de Sanders.”

Sob um modelo de pagador único, os americanos pagariam zero prêmios. Zero franquias. Zero co-pagamento. O dinheiro ainda sairia de seus bolsos, mas iria para o IRS, em vez de para as seguradoras e gestores de benefícios farmacêuticos. Neste cálculo, os sistemas de mudança poderiam, na verdade, poupar dinheiro ao país em geral, desde que o desperdício administrativo fosse eliminado.

Disrupção na Indústria Médica

Uma transição deste tamanho seria caótica. A vítima mais óbvia seriam as seguradoras privadas. Sem necessidade de gerir riscos ou planos de mercado, a maioria desistiria.

As empresas farmacêuticas enfrentariam um tipo diferente de pressão. Os preços dos medicamentos provavelmente seriam limitados, reduzindo as margens de lucro que impulsionaram o crescimento da indústria durante décadas.

Depois, há os médicos e os hospitais. O Medicare normalmente reembolsa os provedores a taxas mais baixas do que as seguradoras privadas. Isso cria uma hierarquia clara de vencedores e perdedores.

“A questão principal é quais serão essas taxas de pagamento para médicos e hospitais. O projeto de lei Jayapal realmente não diz. Essa ainda é uma questão importante a ser abordada e debatida.”

Pollitz salienta que muitos médicos já recusam pacientes do Medicare porque as taxas de reembolso são demasiado baixas e a papelada é excessiva. Se o novo sistema não aumentar significativamente essas taxas, a qualidade dos cuidados poderá ser prejudicada. No entanto, não há provas que sugiram que um sistema de pagador único conduza inerentemente a longos tempos de espera para procedimentos que salvam vidas ou a menos tratamentos cobertos. Na verdade, a proposta do Jayapal visa ampliar a cobertura.

Alguns argumentam que os idosos não esperam na fila por receitas ou consultas sob o atual Medicare. O sistema é rápido e relativamente fácil para quem já está inscrito. O desafio é ampliar essa eficiência para toda a população sem levar os fornecedores à falência.

Desativações e caminhos alternativos

A Lei Medicare for All de 2019 oferece uma saída de emergência. Médicos e pacientes podem optar por sair totalmente do sistema de pagador único. Eles podem optar por pagar pelos serviços em dinheiro, ignorando completamente o plano do governo. Isso preserva um mercado para quem pode pagar e quer evitar a burocracia.

Mas será o Medicare for All o único caminho a seguir? Não.

Outras propostas no Congresso visam menos perturbações. Alguns sugerem manter o atual sistema privado, mas adicionar uma opção pública baseada no Medicare. Outros propõem permitir que adultos mais velhos ainda não elegíveis para o Medicare adiram ao sistema.

O sentimento público parece favorecer estas abordagens intermediárias. Uma pesquisa de janeiro de 2020 mostrou que dois terços dos americanos eram a favor da adição de uma opção pública. Apenas 56 por cento apoiaram o modelo completo do Medicare for All.

O debate não é apenas sobre custo. Trata-se de quanto caos o país está disposto a suportar pela promessa de cobertura universal. Os números sugerem que um sistema de pagador único pode ser mais barato no longo prazo. Mas o choque político e económico do desmantelamento da actual indústria de seguros continua a ser um enorme obstáculo.