Bernie Sanders heeft de uitdrukking niet uitgevonden. Maar in 2016 was hij als presidentskandidaat de eerste die ‘Medicare for All’ uit de marge en in de nationale schijnwerpers sleepte. Het idee was op papier eenvoudig: breid het door de overheid gefinancierde vangnet voor senioren uit tot elke Amerikaan. De reactie was binair. Progressieven juichten. De Republikeinen noemden het een socialistische nachtmerrie. De reguliere democraten zaten op het hek, op hun hoede voor het prijskaartje.
Snel vooruit naar de verkiezingscyclus van 2020. Het kandidatenveld kromp van 20 naar 11. De retoriek niet. Maar er veranderde iets. In een peiling van de Kaiser Family Foundation in januari bedroeg de steun voor een ‘nationaal gezondheidsplan’ 56 procent. Dat aantal stagneert sinds juni 2017. Zelfs 24 procent van de Republikeinen steunt nu het concept. Sanders is nog steeds in de race, hij is 78 jaar oud en hij is niet langer de enige stem in de kamer.
Pramila Jayapal komt binnen.
In februari 2019 lieten de Washington Democraat en haar progressieve bondgenoten de Medicare for All Act van 2019 vallen. Het is niet alleen een herhaling van het wetsvoorstel van Sanders uit 2017. Het is een escalatie. Als je zoekt naar hoe dit nieuwe voorstel verschilt van eerdere iteraties, ligt het antwoord in de meedogenloosheid ervan. Het plan van Jayapal breidt niet alleen de dekking uit. Het eist de totale afschaffing van de particuliere ziektekostenverzekering.
Het Jayapal-plan: geen premies, geen particuliere verzekering
Het huidige systeem is een lappendeken. U hebt door de werkgever gesponsorde plannen, ACA-marktplaatsplannen, Medicaid en Medicare. Jayapal wil het lappendeken verbranden.
Haar wetsvoorstel schrijft een systeem van één betaler voor met drie niet-onderhandelbare pijlers:
- Universele dekking vanaf geboorte tot honderdjarig bestaan. Leeftijd is niet langer een drempel. Pasgeborenen krijgen dezelfde kaart als ouderen.
- Verbod op particuliere concurrenten. Particuliere verzekeraars mogen geen plannen aanbieden die concurreren met het nationale programma. Dit is geen aanpassing aan de markt. Het is een uitzettingsbevel voor de particuliere zorgverzekeringssector ter waarde van $1,2 biljoen.
- Zonder eigen kosten. Geen premies. Geen eigen risico. Geen medebetalingen. Geen medeverzekering. U toont uw rood-wit-blauwe kaart. Je wordt behandeld. Periode.
“Het is tijd voor Medicare voor iedereen.” – Vertegenwoordiger Pramila Jayapal
De reikwijdte is breder dan de meesten beseffen. Onder het raamwerk van Jayapal breidt Medicare zich uit met uitgebreide tandheelkundige, visuele, gehoor- en langdurige zorg. Dat laatste is enorm. Verpleeghuisverblijven, voorheen een financiële afgrond voor veel gezinnen, worden een overdekte dienst.
Karen Pollitz, expert op het gebied van gezondheidsbeleid bij de Kaiser Family Foundation, merkt de eenvoud van het voorgestelde model op. Je krijgt de kaart. Er wordt voor je gezorgd. Het dekt alles wat momenteel in de particuliere verzekering zit, plus de extra’s. Het is veelomvattend. Het is allesomvattend. En ja, het zou een heleboel beleidsopdrachten failliet laten gaan.
Wat Medicare voor iedereen niet is
De verwarring blijft bestaan. Critici verwarren ‘Medicare for All’ vaak met ‘gesocialiseerde geneeskunde’. Ze wijzen op de National Health Service (NHS) van het Verenigd Koninkrijk. In Groot-Brittannië is de overheid de verzekeraar. Het is ook eigenaar van de meeste ziekenhuizen en heeft de meeste artsen in dienst. Het is een verticaal monopolie.
Het plan van Jayapal is dat niet. Het staat dichter bij het Canadese systeem, dat vaak gewoon ‘Medicare’ wordt genoemd.
In Canada blijven artsen en ziekenhuizen particuliere bedrijven. Ze strijden om patiënten. Maar ze concurreren niet om verzekeringen. Ze factureren aan één enkele publieke betaler. Alle vergoedingen lopen via het overheidssysteem. Het winstmotief bestaat bij het leveren van zorg, niet bij de financiering ervan.
Er zit echter een addertje onder het gras. De Canadese versie dekt niet alles. Tandheelkundige zorg, oogzorg, geneesmiddelen op recept en langdurige zorg zijn grotendeels uitgesloten van de publieke paraplu. Burgers vertrouwen voor deze specifieke zaken vaak op particuliere verzekeringen.
Het voorstel van Jayapal dicht die kloof. Het dwingt het publieke systeem om te dekken wat Canada aan de particuliere sector overlaat. Dat is de fundamentele afweging. Je verliest de particuliere verzekeringssector. U krijgt totale financiële bescherming tegen medische kosten. Maar de kosten van die bescherming? Dat is waar de cijfers ingewikkeld worden.
De financiële realiteit
Het huidige systeem kost Amerikanen biljoenen. Alleen al de particuliere verzekeringsadministratie voegt miljarden aan overhead toe. Factuurcodes. Netwerkonderhandelingen. Marketing. Winst.
Een systeem met één betaler vermindert dat vet. Maar het neemt de kosten niet weg. Het beweegt het gewoon.
De vraag is niet of de zorg gratis is op het punt van dienstverlening. Het is wie het vooraf betaalt. De belastingen zouden stijgen. Aanzienlijk. De besparingen door het elimineren van particuliere verzekeringspremies en administratieve rompslomp zouden een deel van die last compenseren. Maar het netto-effect? Dat hangt af van hoe u de belastingwetgeving structureert.
De eerdere wetsvoorstellen van Sanders stelden financiering voor via hogere belastingen voor de rijken en bedrijven. De wetgeving van Jayapal heeft dezelfde bedoelingen, maar onderscheidt zich door het absolute verbod op particuliere concurrentie.
Is het het waard?
Voor degenen die geconfronteerd worden met een medisch faillissement luidt het antwoord ja. Voor degenen met een robuuste, door de werkgever gesponsorde dekking die ze leuk vinden, luidt het antwoord nee. Ze verliezen de keuze. Ze verliezen het specifieke netwerk waaraan ze gewend zijn. Ze betalen meer belastingen.
De politieke wiskunde is lastig. 56 procent steun is een meerderheid. Maar een meerderheid neemt geen wetgeving aan. Een supermeerderheid doet dat wel. En het veld van 2020 is druk. Niet iedereen in deze sector is bereid de verzekeringssector te ontmantelen.
Het wetsvoorstel van Jayapal is een verklaring. Het is een noordster. Of het wet wordt is een ander verhaal. De hoorzittingen zijn begonnen. Het debat is verschoven van ‘of’ naar ‘hoe’. En het ‘hoe’ is duur.
De belastingprijs van universele dekking
De werking van een systeem met één betaler is in theorie eenvoudig, maar in de praktijk wreed. De federale overheid wordt de enige verzekeraar. Om dat monopolie te financieren heeft het geld nodig. Veel ervan.
Momenteel dekt de overheid ongeveer de helft van de gezondheidszorgrekening van het land via bestaande programma’s. Maar een totale verschuiving naar Medicare for All vereist vervanging van de particuliere premies, eigen risico’s en eigen bijdragen die individuen en werkgevers momenteel betalen. Die kloof sluit zichzelf niet. Het wordt gevuld met nieuwe belastingen.
De schaal is moeilijk te visualiseren totdat je naar het grootboek kijkt. In 2018 verbruikte Medicare alleen al 605 miljard dollar van de federale begroting van 4,1 biljoen dollar. Dat is 15 procent van elke dollar die de regering binnenhaalde. Het voorgestelde Sanders-wetsvoorstel uit 2017 schatte de kosten over een periode van tien jaar op maar liefst 32 biljoen dollar. Dit cijfer is exclusief langdurige zorg, wat het totaal alleen maar verder zou opdrijven.
Deskundigen als Pollitz wijzen op de enorme omvang van de transitie. “Dat is veel geld”, zegt ze. Het inkomstenmechanisme zou waarschijnlijk gepaard gaan met verhoogde inkomstenbelastingen, loonbelastingen, bedrijfsheffingen en accijnzen. Het is een fundamentele herstructurering van de manier waarop het land zijn gezondheidszorg financiert.
Zal de steun onder hogere belastingen afbrokkelen?
De publieke opinie over Medicare for All is kwetsbaar als ze met het wetsvoorstel wordt geconfronteerd. Wanneer Amerikanen zich realiseren dat hun inkomstenbelastingen waarschijnlijk zullen stijgen om de overstap te dekken, daalt de steun voor het nationale gezondheidszorgstelsel met 23 procent. De angst voor hogere belastingen is een krachtig afschrikmiddel, zelfs voor degenen die een hekel hebben aan hun huidige verzekering.
Critici grijpen het bedrag van 32 biljoen dollar aan om te beweren dat het plan onbetaalbaar is. De cijfers zijn inderdaad hoog. Maar ze zijn ook misleidend als ze afzonderlijk worden bekeken.
Houd rekening met de huidige basislijn. Amerikaanse huishoudens en de overheid samen geven jaarlijks 3,5 biljoen dollar uit aan gezondheidszorg. Dat is meer dan enig ander land ter wereld. Als je de huidige uitgaven over een decennium projecteert, krijg je 35 biljoen dollar.
“Als je dat met tien jaar vermenigvuldigt, komt het op 35 biljoen dollar, zelfs hoger dan de kosten van Sanders’ Medicare for All-voorstel.”
Onder een single-payer-model zouden Amerikanen nul premies betalen. Geen eigen risico. Geen medebetalingen. Het geld zou nog steeds uit hun zakken verdwijnen, maar het zou naar de IRS gaan in plaats van naar verzekeringsmaatschappijen en apotheekbeheerders. Volgens deze berekening zouden overstapsystemen het land in totaal geld kunnen besparen, op voorwaarde dat de administratieve verspilling wordt geëlimineerd.
Disruptie in de medische industrie
Een transitie van deze omvang zou chaotisch zijn. Het meest voor de hand liggende slachtoffer zouden particuliere verzekeraars zijn. Zonder de noodzaak om risico’s of marktplannen te beheren, zouden de meeste failliet gaan.
Farmaceutische bedrijven zouden met een ander soort druk te maken krijgen. De prijzen van medicijnen zouden waarschijnlijk worden beperkt, waardoor de winstmarges die de groei van de industrie al tientallen jaren aanjagen, omlaag gaan.
Dan zijn er de artsen en ziekenhuizen. Medicare vergoedt aanbieders doorgaans tegen lagere tarieven dan particuliere verzekeraars. Hierdoor ontstaat er een duidelijke hiërarchie van winnaars en verliezers.
“De belangrijkste vraag is wat de betalingstarieven zullen zijn voor artsen en ziekenhuizen. Het Jayapal-wetsvoorstel zegt dat niet echt. Dat is nog steeds een belangrijke vraag die moet worden aangepakt en besproken.”
Pollitz wijst erop dat veel artsen Medicare-patiënten al weigeren omdat de vergoedingen te laag zijn en het papierwerk buitensporig groot is. Als het nieuwe systeem deze tarieven niet significant verhoogt, kan de kwaliteit van de zorg daaronder lijden. Er zijn echter geen aanwijzingen dat een systeem van één betaler inherent leidt tot lange wachttijden voor levensreddende procedures of minder gedekte behandelingen. In feite is het Jayapal-voorstel bedoeld om de dekking uit te breiden.
Sommigen beweren dat senioren onder de huidige Medicare niet in de rij staan voor recepten of afspraken. Het systeem is snel en relatief eenvoudig voor degenen die al zijn ingeschreven. De uitdaging is om die efficiëntie op te schalen naar de hele bevolking, zonder dat aanbieders failliet gaan.
Opt-outs en alternatieve paden
De Medicare for All Act van 2019 biedt wel een ontsnappingsluik. Artsen en patiënten kunnen zich volledig afmelden voor het systeem van één betaler. Ze kunnen ervoor kiezen om contant te betalen voor diensten, waardoor ze het overheidsplan volledig omzeilen. Hierdoor blijft er een markt vrij voor degenen die het zich kunnen veroorloven en de bureaucratie willen vermijden.
Maar is Medicare for All de enige weg vooruit? Nee.
Andere voorstellen in het Congres streven naar minder verstoring. Sommigen stellen voor om het huidige privésysteem te behouden, maar een publieke optie toe te voegen op basis van Medicare. Anderen stellen voor om oudere volwassenen die nog niet in aanmerking komen voor Medicare, in het systeem te laten inkopen.
Het publieke sentiment lijkt de voorkeur te geven aan deze middenwegbenaderingen. Uit een peiling van januari 2020 bleek dat tweederde van de Amerikanen voorstander was van het toevoegen van een publieke optie. Slechts 56 procent steunde het volledige Medicare for All-model.
Het debat gaat niet alleen over de kosten. Het gaat erom hoeveel chaos het land bereid is te verdragen vanwege de belofte van universele dekking. De cijfers suggereren dat een systeem met één betaler op de lange termijn goedkoper zou kunnen zijn. Maar de politieke en economische schok van de ontmanteling van de huidige verzekeringssector blijft een enorme hindernis.
