Берні Сандерс не вигадав цю фразу. Однак у 2016 році, будучи кандидатом у президенти, він першим вивів концепцію «Medicare for All» (Медикер для всіх) із маргінального статусу до центру громадської уваги. Ідея була проста на папері: розширити фінансовану державою систему соціального захисту для людей похилого віку, щоб охопити кожного американця. Реакція була бінарною. Прогресисти вітали цю ідею. Республіканці називали її соціалістичним кошмаром. Демократи-помірні зайняли вичікувальну позицію, побоюючись високої ціни питання.
Перенесемося до виборів 2020 року. Кількість кандидатів скоротилася з 20 до 11. Риторика залишилася незмінною. Але щось змінилося. Підтримка «національного плану охорони здоров’я» досягла 56 відсотків за січневим опитуванням Фонду сім’ї Кайзера. Ця цифра залишалася стабільною з червня 2017 року. Навіть 24 відсотки республіканців тепер підтримують цю концепцію. Сандерс все ще в гонці, йому 78 років, і він не єдиний голос у кімнаті.
На сцену виходить Праміла Джейяпал.
У лютому 2019 року демократка з Вашингтона та її прогресивні союзники представили Закон про Medicare for All 2019 року. Це не просто переробка законопроекту Сандерса 2017 року. Це ескалація. Якщо ви шукаєте, чим ця нова пропозиція відрізняється від попередніх версій, відповідь криється в її безкомпромісності. План Джейяпал не просто розширює страхування. Він потребує повного знищення приватного медичного страхування.
План Джейяпал: Жодних премій, жодного приватного страхування
Поточна система є клаптевою ковдрою. У вас є плани, що надаються роботодавцями, плани на ринку відповідно до Закону про доступне медичне обслуговування (ACA), Medicaid та Medicare. Джейяпал хоче спалити цю ковдру.
Її законопроект встановлює систему з одним платником, засновану на трьох непорушних принципах:
- Універсальне покриття від народження до сторічного віку. Вік більше не є порогом. Новонароджені отримують ту саму картку, що й люди похилого віку.
- Заборона на приватних конкурентів. Приватним страховикам заборонено пропонувати плани, що конкурують із національною програмою. Це не просто коригування ринку. Це повідомлення про eviction (виселення) для приватної галузі медичного страхування обсягом 1,2 трильйона доларів.
- Відсутність витрат із власної кишені. Ніяких премій. Жодних франшиз. Жодних співоплат. Жодних спів-страхування. Ви пред’являєте карту червоно-біло-синього кольору. Ви отримуєте лікування. Крапка.
«Настав час для Medicare for All». – Представник Праміла Джейяпал
Масштаб ширший, ніж багато хто усвідомлює. У рамках плану Джейяпал Medicare розширюється, включаючи комплексне стоматологічне, зорове та слухове обслуговування, а також довгостроковий догляд. Останнє з перерахованого має велике значення. Знаходження в будинках для людей похилого віку, яке раніше ставало фінансовою прірвою для багатьох сімей, стає послугою, що покривається.
Карен Полліц, експерт з політики в галузі охорони здоров’я у Фонді сім’ї Кайзера, наголошує на простоті запропонованої моделі. Ви отримуєте картку. Про вас дбають. Вона покриває все, що зараз входить у приватне страхування плюс додаткові послуги. Вона всеосяжна. Вона охоплює все. І так, це може поставити на межу банкрутства багатьох авторів аналітичних записок.
Чим «Medicare for All» НЕ є
Плутанина зберігається. Критики часто змішують “Medicare for All” з “соціалізованою медициною”. Вони вказують на Національну службу охорони здоров’я Великобританії. У Великій Британії держава є страховиком. Воно також володіє більшістю лікарень та наймає більшість лікарів. Це вертикальна монополія.
План Джейяпал – це не те саме. Він ближчий до системи Канади, яку часто називають просто «Medicare».
У Канаді лікарі та лікарні залишаються приватними підприємствами. Вони конкурують за пацієнтів. Але вони не конкурують за страхування. Вони виставляють рахунки одному публічному платнику. Усі відшкодування проходять через державну систему. Мотивація до прибутку існує у сфері надання допомоги, а не у сфері її фінансування.
Проте є нюанс. Канадська версія не покриває все. Стоматологія, зір, рецептурні ліки та довгостроковий догляд значною мірою виключені з публічного охоплення. Громадяни часто покладаються на приватне страхування цих конкретних послуг.
Пропозиція Джейяпал закриває цей пролом. Воно змушує публічну систему покривати те, що Канада залишає частку приватного сектора. Це є фундаментальний компроміс. Ви втрачаєте галузь приватного страхування. Ви отримуєте повний фінансовий захист від медичних витрат. Але якою є ціна цього захисту? Саме тут цифри стають складними.
Фінансова реальність
Поточна система обходиться американцям трильйони доларів. Лише адміністрування приватного страхування додає мільярди накладних видатків. Коди виставлення рахунків. Переговори про мережі. маркетинг. Прибуток.
Система з одним платником усуває ці надмірності. Але вона не усуває ціни. Вона легко переміщає її.
Питання не в тому, чи безкоштовна допомога на момент її отримання. Питання, хто платить за неї заздалегідь. Податки зростуть. Значно. Заощадження від усунення приватних страхових премій та адміністративної бюрократії частково компенсують це навантаження. Але чи чистий ефект? Це залежить від того, як ви структуруєте податковий кодекс.
Ранніші законопроекти Сандерса пропонували фінансування за рахунок збільшення податків для багатих і корпорацій. Законодавство Джейяпал аналогічне за наміром, але відрізняється своєю абсолютною забороною на приватну конкуренцію.
Чи варте воно того?
Для тих, хто стикається з медичним банкрутством, відповідь схиляється до «так». Для тих, хто має надійне покриття через роботодавця, яке їм подобається, відповідь схиляється до «ні». Вони втрачають вибір. Вони втрачають конкретну мережу постачальників, до якої звикли. Вони сплачують більше податків.
Політична математика складна. 56 відсотків підтримки – це більшість. Але більшість не ухвалює закони. Для цього потрібна супер більше. А поле кандидатів 2020 переповнене. Не всі готові зруйнувати індустрію страхування.
Законопроект Джейяпал – це заява. Це полярна зірка. Чи стане він законом інша історія. Слухання вже розпочалися. Дебати змістилися з питання “якщо” на питання “як”. А як обходиться дорого.
Податкова ціна загального охоплення
Механіка системи з єдиним платником у теорії проста, але на практиці жорстока. Федеральний уряд стає єдиним страховиком. Щоб фінансувати цю монополію, йому потрібні гроші. Багато грошей.
В даний час уряд покриває приблизно половину видатків на охорону здоров’я в країні через існуючі програми. Проте повний перехід до Medicare for All («Медикер для всіх») вимагає заміни приватних страхових премій, франшиз та співоплат, які нині сплачують фізичні особи та роботодавці. Ця різниця не зникає сама собою. Вона заповнюється з допомогою нових податків.
Масштаб важко уявити, поки ви не подивіться на бухгалтерські книги. У 2018 році тільки Medicare поглинула 605 мільярдів доларів із федерального бюджету у розмірі 4,1 трильйона доларів. Це 15 відсотків кожного долара, отриманого урядом. Запропонований у 2017 році законопроект Сандерса оцінював вартість у приголомшливі 32 трильйони доларів за десять років. Ця цифра не включає довгостроковий догляд, що тільки збільшить загальну суму.
Експерти, такі як Полліц, наголошують на колосальному масштабі переходу. “Це величезні гроші”, – каже вона. Механізм формування доходів, ймовірно, включатиме підвищення прибуткових податків, податків на заробітну плату, корпоративних зборів та акцизів. Це фундаментальна перебудова того, як країна фінансує свою охорону здоров’я.
Чи зруйнується підтримка під тиском вищих податків?
Громадська думка щодо Medicare for All крихка, коли стикається з рахунком за реформу. Коли американці розуміють, що їхні прибуткові податки, ймовірно, зростуть, щоб покрити перехід, підтримка національної системи охорони здоров’я зменшується на 23 відсотки. Страх перед підвищенням податків є потужним фактором стримування, навіть для тих, хто незадоволений своєю поточною страховкою.
Критики використовують цифру 32 трильйони доларів, щоб стверджувати, що план не по кишені. Цифри справді високі. Але вони також вводять в оману, якщо їх розглядати ізольовано.
Розглянемо поточну основу. Американські домогосподарства та уряд разом витрачають 3,5 трильйони доларів щороку на охорону здоров’я. Це більше, ніж у будь-якій іншій країні світу. Якщо спроектувати поточні витрати на десять років, то вийде 35 трильйонів доларів.
«Якщо помножити це на 10 років, вийде 35 трильйонів доларів, що навіть більше, ніж вартість пропозиції Сандерса щодо Medicare for All».
У моделі з єдиним платником американці платитимуть нульові страхові премії. Нульові франшизи. Нульові співплати. Гроші все одно йдуть з їхніх кишень, але вони підуть до Податкового управління (IRS), а не страхових компаній та менеджерів пільг на фармацевтичні препарати. У цьому розрахунку перехід на нову систему може фактично заощадити країні гроші в цілому за умови усунення адміністративних втрат.
Хаос у медичній індустрії
Перехід такого масштабу буде хаотичним. Найочевиднішою жертвою стануть приватні страховики. Без необхідності керувати ризиками чи просувати страхові плани, більшість із них закриються.
Фармацевтичні фірми зіткнуться з іншим видом тиску. Ціни на ліки, ймовірно, будуть обмежені, що різко скоротить маржу прибутку, який десятиліттями рухав зростання галузі.
Потім йдуть лікарі та лікарні. Medicare зазвичай відшкодовує витрати постачальникам послуг за нижчими ставками, ніж приватні страховики. Це створює чітку ієрархію переможців та переможених.
«Ключове питання полягає в тому, якими будуть ставки оплати для лікарів та лікарень. Законопроект Джейапал цього не уточнює. Це все ще ключове питання, яке необхідно вирішити та обговорити».
Полліц зазначає, що багато лікарів вже відмовляються приймати пацієнтів за Medicare, тому що ставки відшкодування надто низькі, а паперова робота надмірна. Якщо нова система значно підвищить ці ставки, якість медичної допомоги може постраждати. Однак немає жодних доказів того, що система з єдиним платником за своєю природою призводить до тривалих очікувань порятунку життя процедур або меншої кількості видів лікування, що покриваються. Насправді пропозиція Джейапал спрямована на розширення охоплення.
Деякі стверджують, що люди похилого віку не стоять у чергах за рецептами або прийомами у лікаря в рамках поточної Medicare. Система працює швидко та відносно проста для тих, хто вже застрахований. Проблема полягає в масштабуванні цієї ефективності на все населення, не збанкрутувавши при цьому постачальників медичних послуг.
Відмова від участі та альтернативні шляхи
Закон про Medicare for All 2019 дійсно пропонує можливість виходу. Лікарі та пацієнти можуть повністю відмовитися від системи з єдиним платником. Вони можуть обирати оплату послуг готівкою, повністю обминаючи державний план. Це зберігає ринок для тих, хто може собі це дозволити та хоче уникнути бюрократії.
Але чи є Medicare for All єдиним шляхом уперед? Ні.
Інші пропозиції у Конгресі спрямовані на менше порушення поточного становища. Дехто пропонує зберегти поточну приватну систему, але додати державний варіант на базі Medicare. Інші пропонують дозволити людям похилого віку, які ще не мають права на Medicare, вступити в систему.
Громадська думка схоже підтримує ці проміжні підходи. Опитування, проведене у січні 2020 року, показало, що дві третини американців виступали за додавання державного варіанту. Лише 56% підтримали повну модель Medicare for All.
Дебати ведуться не лише про вартість. Йдеться про те, який хаос країна готова терпіти заради обіцянки загального охоплення. Цифри свідчать про те, що система з єдиним платником може бути дешевшою у довгостроковій перспективі. Але політичний та економічний шок від демонтажу поточної страхової промисловості залишається величезною перешкодою.
