Bernie Sanders tuto frázi nevymyslel. Ale v roce 2016 jako kandidát na prezidenta jako první přinesl koncept „Medicare for All“ z okraje pozornosti veřejnosti. Myšlenka byla na papíře jednoduchá: rozšířit vládou financovanou záchrannou síť pro seniory tak, aby pokryla všechny Američany. Reakce byla binární. Progresivisté nápad uvítali. Republikáni to označili za socialistickou noční můru. Umírnění demokraté zvolili vyčkávací přístup, protože se obávali vysokých nákladů na toto téma.
Rychle vpřed k volbám v roce 2020. Počet kandidátů se snížil z 20 na 11. Rétorika zůstala stejná. Něco se ale změnilo. Podle lednového průzkumu Kaiser Family Foundation dosáhla podpora „národního zdravotního plánu“ 56 procent. Toto číslo zůstalo stabilní od června 2017. Tento koncept nyní podporuje dokonce 24 procent republikánů. Sanders je stále v závodě, je mu 78 let, a už není jediným hlasem v místnosti.
Na scénu nastupuje Pramila Jayapal.
V únoru 2019 představila Washingtonská demokratka a její progresivní spojenci zákon Medicare for All z roku 2019. Toto není jen přepracování Sandersova zákona z roku 2017. Toto je eskalace. Pokud hledáte, čím se tato nová nabídka liší od předchozích verzí, odpověď spočívá v její nekompromisnosti. Jayapalův plán nerozšiřuje jen pojistné krytí. Volá po úplném zrušení soukromého zdravotního pojištění.
Plán Jayapal: Žádné prémie, žádné soukromé pojištění
Současný systém je patchworková deka. Máte plány poskytované zaměstnavatelem, plány trhu podle zákona o cenově dostupné péči (ACA), Medicaid a Medicare. Jayapal chce spálit tuto patchworkovou přikrývku.
Její návrh zákona zavádí systém jednoho plátce založený na třech neotřesitelných principech:
- Univerzální pokrytí od narození do věku 100 let. Věk již není limitem. Novorozenci dostávají stejnou kartu jako starší dospělí.
- Zákaz pro soukromé konkurenty Soukromým pojistitelům je zakázáno nabízet plány, které konkurují národnímu programu. Nejde jen o korekci trhu. Toto je oznámení o vystěhování pro odvětví soukromého zdravotního pojištění v hodnotě 1,2 bilionu dolarů.
- Žádné kapesné. Žádné bonusy. Žádné franšízy. Žádné spoluúčasti. Bez připojištění. Předložíte červenou, bílou a modrou kartu. Jste léčeni. Tečka.
“Je čas na Medicare for All.” — Rep. Pramila Jayapal
Škála je širší, než si mnozí uvědomují. Jayapalův plán rozšiřuje Medicare o komplexní péči o zuby, zrak a sluch a dlouhodobou péči. Poslední z výše uvedených má velký význam. Péče v domovech s pečovatelskou službou, která byla kdysi pro mnoho rodin finančně náročná, se stává krytou službou.
Karen Pollitz, expertka na zdravotní politiku z Kaiser Family Foundation, si všímá jednoduchosti navrhovaného modelu. Dostanete kartu. Starají se o vás. Pokrývá vše, co je aktuálně kryto soukromým pojištěním, plus doplňkové služby. Je komplexní. Pokrývá vše. A ano, to může přivést mnoho autorů analytických poznámek na pokraj bankrotu.
Co NENÍ „Medicare for All“.
Zmatek pokračuje. Kritici často zaměňují „Medicare for All“ s „socializovanou medicínou“. Poukazují na britskou Národní zdravotní službu (NHS). Ve Spojeném království je pojistitelem vláda. Vlastní také většinu nemocnic a zaměstnává většinu lékařů. Jedná se o vertikální monopol.
Jayapalův plán není stejný. Je blíže kanadskému systému, často označovanému jednoduše jako „Medicare“.
V Kanadě zůstávají lékaři a nemocnice soukromými podniky. Soutěží o pacienty. O pojištění ale nesoutěží. Účtují na jednoho veřejného plátce. Všechny refundace procházejí vládním systémem. Motiv zisku existuje v oblasti poskytování pomoci, nikoli v oblasti jejího financování.
Existuje však nuance. Kanadská verze nepokrývá vše. Stomatologie, zrak, léky na předpis a dlouhodobá péče jsou do značné míry vyloučeny z veřejného pokrytí. U těchto specifických služeb se občané často spoléhají na soukromé pojištění.
Jayapalův návrh tuto mezeru uzavírá. Nutí veřejný systém, aby pokryl to, co Kanada přenechává soukromému sektoru. To je zásadní kompromis. Ztrácíte soukromý pojišťovací průmysl. Získáte kompletní finanční ochranu proti léčebným výlohám. Jaká je ale cena této ochrany? Zde se čísla komplikují.
Finanční realita
Současný systém stojí Američany biliony dolarů. Samotná správa soukromého pojištění přidává miliardové režijní náklady. Fakturační kódy. Jednání o sítích. Marketing. Zisk.
Systém jednoho plátce tyto excesy eliminuje. Ale to neeliminuje náklady. Prostě to posouvá.
Otázkou není, zda je pomoc v době jejího obdržení bezplatná. Otázkou je, kdo to zaplatí předem. Daně porostou. Významně. Úspory vyplývající z odstranění soukromých prémií a administrativní byrokracie část této zátěže kompenzují. Ale čistý efekt? Záleží na tom, jak strukturujete daňový kód.
Sandersovy dřívější návrhy zákonů navrhovaly financování zvýšením daní pro bohaté a korporace. Jayapalova legislativa má podobný záměr, ale liší se svým absolutním zákazem soukromé konkurence.
stojí to za to?
Pro ty, kteří čelí lékařskému bankrotu, se odpověď přiklání k „ano“. Pro ty, kteří mají silné pokrytí prostřednictvím zaměstnavatele, který se jim líbí, se odpověď přiklání k „ne“. Ztrácejí možnost volby. Ztrácejí specifickou dodavatelskou síť, na kterou jsou zvyklí. Platí vyšší daně.
Politická matematika je složitá. 56procentní podpora je většinová. Většina ale zákony neschvaluje. K tomu potřebujete super 多数. A pole kandidátů 2020 je přeplněné. Ne všechny jsou připraveny narušit pojišťovnictví.
Jayapalův účet je prohlášení. Toto je polární hvězda. Zda se to stane zákonem, je jiný příběh. Slyšení již začala. Debata se posunula od otázky „jestli“ k otázce „jak“. A „jak“ je drahé.
Daňová cena univerzálního krytí
Mechanika systému jednoho plátce je teoreticky jednoduchá, ale v praxi brutální. Jediným pojistitelem se stává federální vláda. K financování tohoto monopolu potřebuje peníze. Hodně peněz.
Vláda v současnosti pokrývá zhruba polovinu nákladů na zdravotní péči v zemi prostřednictvím stávajících programů. Úplný přechod na Medicare for All však vyžaduje nahrazení soukromého pojistného, spoluúčasti a spoluúčasti, které v současnosti platí jednotlivci a zaměstnavatelé. Tento rozdíl sám o sobě nezmizí. Plní se novými daněmi.
Měřítko je těžké si představit, dokud se nepodíváte do knih. V roce 2018 jen Medicare absorboval 605 miliard dolarů z federálního rozpočtu 4,1 bilionu dolarů. To je 15 procent z každého dolaru, který vláda obdrží. Sandersův návrh zákona z roku 2017 vyčíslil náklady na ohromujících 32 bilionů dolarů za deset let. Tento údaj nezahrnuje dlouhodobou péči, která celkovou částku jen navýší.
Odborníci jako Pollitz si všímají obrovského rozsahu přechodu. “Je to hodně peněz,” říká. Mechanismus tvorby příjmů bude pravděpodobně zahrnovat zvýšení daní z příjmu, daní ze mzdy, firemních odvodů a spotřebních daní. Jde o zásadní přepracování toho, jak země financuje zdravotní péči.
Rozpadne se podpora pod tlakem vyšších daní?
Veřejné mínění o Medicare for All je křehké, když čelí reformnímu návrhu zákona. Když si Američané uvědomí, že jejich daně z příjmu pravděpodobně vzrostou, aby pokryly přechod, podpora národního systému zdravotní péče klesne o 23 procent. Strach ze zvýšení daní je silným odstrašujícím prostředkem i pro ty, kteří nejsou spokojeni se svým současným pojištěním.
Kritici používají částku 32 bilionů dolarů, aby tvrdili, že plán je nedostupný. Čísla jsou opravdu vysoká. Ale jsou také zavádějící, když se na ně díváme izolovaně.
Podívejme se na současnou základnu. Americké domácnosti a vláda společně utratí 3,5 bilionu dolarů ročně na zdravotní péči. To je více než v kterékoli jiné zemi na světě. Pokud promítnete současné výdaje na deset let, je to 35 bilionů dolarů.
“Pokud to vynásobíte 10 lety, vyjde to na 35 bilionů dolarů, což je dokonce více než náklady Sandersova návrhu Medicare for All.”
Podle modelu s jedním plátcem by Američané platili nulové pojistné. Nulové odpočty. Nulové spoluúčasti. Peníze stále půjdou z jejich kapes, ale spíše než pojišťovnám a manažerům farmaceutických dávek půjdou na Internal Revenue Service (IRS). V tomto výpočtu by přechod na nový systém ve skutečnosti mohl zemi celkově ušetřit peníze za předpokladu, že odpadne administrativní odpad.
Chaos v lékařském průmyslu
Přechod této velikosti bude chaotický. Nejzjevnějšími oběťmi budou soukromí pojistitelé. Bez nutnosti řídit rizika nebo podporovat pojistné plány se většina uzavře.
Farmaceutické společnosti budou čelit jinému druhu tlaku. Ceny léků budou pravděpodobně omezeny, což prudce sníží ziskové marže, které po desetiletí poháněly růst průmyslu.
Pak přijdou lékaři a nemocnice. Medicare obvykle proplácí poskytovatelům nižší sazby než soukromé pojišťovny. To vytváří jasnou hierarchii vítězů a poražených.
“Klíčovou otázkou je, jaké budou sazby plateb pro lékaře a nemocnice. Jeyapalův zákon to nespecifikuje. Toto je stále klíčový problém, který je třeba řešit a prodiskutovat.”
Pollitz poznamenává, že mnoho lékařů již odmítá navštívit pacienty Medicare, protože sazby úhrad jsou příliš nízké a papírování je zahlcující. Pokud nový systém výrazně nezvýší tyto sazby, kvalita péče může utrpět. Neexistují však žádné důkazy o tom, že by systém s jedním plátcem ve své podstatě vedl k dlouhému čekání na život zachraňující procedury nebo k menšímu počtu hrazených ošetření. Ve skutečnosti má Jeyapalův návrh za cíl rozšířit pokrytí.
Někteří tvrdí, že senioři nemusí v rámci současného Medicare čekat ve frontě na recepty nebo návštěvy lékaře. Systém funguje rychle a pro již pojištěné je poměrně jednoduchý. Úkolem je škálovat tuto efektivitu napříč celou populací, aniž by došlo k bankrotu poskytovatelů zdravotní péče.
Odhlášení a alternativní cesty
Zákon Medicare for All z roku 2019 nabízí cestu ven. Lékaři a pacienti se mohou zcela odhlásit ze systému jednoho plátce. Mohou se rozhodnout platit za služby v hotovosti a zcela obejít vládní plán. Tím se zachovává trh pro ty, kteří si to mohou dovolit a chtějí se vyhnout byrokracii.
Je ale Medicare for All jedinou cestou vpřed? Ne.
Další návrhy v Kongresu mají za cíl méně rušit současné ustanovení. Někteří navrhují zachovat současný soukromý systém, ale přidat veřejnou možnost založenou na Medicare. Jiní navrhli umožnit seniorům, kteří ještě nemají nárok na Medicare, aby vstoupili do systému.
Zdá se, že veřejné mínění upřednostňuje tyto přechodné přístupy. Průzkum z ledna 2020 zjistil, že dvě třetiny Američanů upřednostňují přidání vládní opce. Pouze 56 procent podpořilo úplný model Medicare for All.
Debata není jen o nákladech. Jde o to, jak velký chaos je země ochotna snést za příslib univerzálního pokrytí. Čísla naznačují, že systém s jedním plátcem může být z dlouhodobého hlediska levnější. Politický a ekonomický šok z demontáže současného pojišťovnictví však zůstává obrovskou překážkou.
