Medicare für alle: Jayapals Plan 2019 vs. Sanders‘ Vorschlag 2017

Bernie Sanders hat den Satz nicht erfunden. Doch im Jahr 2016 war er als Präsidentschaftskandidat der Erste, der „Medicare for All“ aus der Randzone ins nationale Rampenlicht rückte. Auf dem Papier war die Idee einfach: Das staatlich finanzierte Sicherheitsnetz für Senioren auszuweiten, um alle Amerikaner abzudecken. Die Reaktion war binär. Progressive jubelten. Die Republikaner nannten es einen sozialistischen Albtraum. Die Mainstream-Demokraten saßen abseits und waren besorgt über den Preis.

Schneller Vorlauf zum Wahlzyklus 2020. Das Kandidatenfeld schrumpfte von 20 auf 11. Die Rhetorik nicht. Aber etwas hat sich verändert. Die Unterstützung für einen „nationalen Gesundheitsplan“ erreichte in einer Umfrage der Kaiser Family Foundation im Januar 56 Prozent. Seit Juni 2017 stagniert diese Zahl. Mittlerweile unterstützen sogar 24 Prozent der Republikaner das Konzept. Sanders ist immer noch im Rennen, er ist 78 Jahre alt und nicht mehr die einzige Stimme im Raum.

Betreten Sie Pramila Jayapal.

Im Februar 2019 ließen die Washingtoner Demokratin und ihre progressiven Verbündeten den Medicare for All Act von 2019 fallen. Es ist nicht nur eine Wiederholung von Sanders‘ Gesetzentwurf von 2017. Es ist eine Eskalation. Wenn Sie nach den Unterschieden dieses neuen Vorschlags zu früheren Versionen suchen, liegt die Antwort in seiner Rücksichtslosigkeit. Jayapals Plan erweitert nicht nur die Abdeckung. Sie fordert die vollständige Abschaffung der privaten Krankenversicherung.

Der Jayapal-Plan: Keine Prämien, keine private Versicherung

Das aktuelle System ist ein Flickenteppich. Sie haben vom Arbeitgeber gesponserte Pläne, ACA-Marktplatzpläne, Medicaid und Medicare. Jayapal will den Flickenteppich verbrennen.

Ihr Gesetzentwurf schreibt ein Einzahlersystem mit drei nicht verhandelbaren Säulen vor:

1. Universeller Versicherungsschutz von der Geburt bis zum 100. Lebensjahr. Das Alter ist keine Schwelle mehr. Neugeborene erhalten die gleiche Karte wie ältere Menschen.
2. Verbot privater Wettbewerber. Private Versicherer dürfen keine Pläne anbieten, die mit dem nationalen Programm konkurrieren. Dies ist keine Veränderung des Marktes. Es handelt sich um einen Räumungsbescheid für die 1,2 Billionen US-Dollar schwere private Krankenversicherungsbranche.
3. Keine Selbstbeteiligung. Keine Prämien. Keine Selbstbehalte. Keine Zuzahlungen. Keine Mitversicherung. Du zeigst deine rot-weiß-blaue Karte. Du wirst behandelt. Zeitraum.

„Es ist Zeit für Medicare for All.“ – Abgeordnete Pramila Jayapal

Der Anwendungsbereich ist größer, als den meisten bewusst ist. Im Rahmen von Jayapal wird Medicare um umfassende Zahn-, Seh-, Hör- und Langzeitpflege erweitert. Das letzte ist riesig. Pflegeheimaufenthalte, die früher für viele Familien eine finanzielle Herausforderung darstellten, werden zu einer gedeckten Leistung.

Karen Pollitz, Expertin für Gesundheitspolitik bei der Kaiser Family Foundation, weist auf die Einfachheit des vorgeschlagenen Modells hin. Du bekommst die Karte. Man kümmert sich um Sie. Sie deckt alles ab, was derzeit in der Privatversicherung gilt, zuzüglich der Extras. Es ist umfassend. Es ist allumfassend. Und ja, es würde viele Policy Briefs aus dem Geschäft bringen.

Was Medicare for All nicht ist

Die Verwirrung bleibt bestehen. Kritiker verwechseln „Medicare für alle“ oft mit „sozialisierter Medizin“. Sie verweisen auf den National Health Service (NHS) des Vereinigten Königreichs. Im Vereinigten Königreich ist der Staat der Versicherer. Es besitzt auch die meisten Krankenhäuser und beschäftigt die meisten Ärzte. Es ist ein vertikales Monopol.

Jayapals Plan ist das nicht. Es ähnelt eher dem kanadischen System, das oft nur „Medicare“ genannt wird.

In Kanada bleiben Ärzte und Krankenhäuser Privatunternehmen. Sie konkurrieren um Patienten. Aber sie konkurrieren nicht um Versicherungen. Sie rechnen mit einem einzigen öffentlichen Kostenträger ab. Sämtliche Erstattungen erfolgen über das staatliche System. Das Gewinnstreben besteht in der Erbringung der Pflege, nicht in deren Finanzierung.

Allerdings gibt es einen Haken. Die kanadische Version deckt nicht alles ab. Zahnmedizin, Sehkraft, verschreibungspflichtige Medikamente und Langzeitpflege sind weitgehend von der öffentlichen Wahrnehmung ausgeschlossen. Für diese Besonderheiten verlassen sich Bürger häufig auf private Versicherungen.

Jayapals Vorschlag schließt diese Lücke. Es zwingt das öffentliche System, das zu decken, was Kanada dem privaten Sektor überlässt. Das ist der grundlegende Kompromiss. Sie verlieren die private Versicherungsbranche. Sie erhalten umfassenden finanziellen Schutz vor medizinischen Kosten. Aber wie hoch sind die Kosten für diesen Schutz? Da werden die Zahlen kompliziert.

Die finanzielle Realität

Das derzeitige System kostet die Amerikaner Billionen. Allein die private Versicherungsverwaltung verursacht Mehrkosten in Milliardenhöhe. Abrechnungscodes. Netzwerkverhandlungen. Marketing. Gewinne.

Ein Einzahlersystem spart dieses Fett. Die Kosten werden dadurch jedoch nicht beseitigt. Es bewegt es einfach.

Die Frage ist nicht, ob die Pflege am Ort der Dienstleistung kostenlos ist. Es kommt darauf an, wer vorher dafür bezahlt. Die Steuern würden steigen. Bezeichnenderweise. Die Einsparungen durch die Abschaffung privater Versicherungsprämien und den Verwaltungsaufwand würden einen Teil dieser Belastung ausgleichen. Aber der Nettoeffekt? Das hängt davon ab, wie Sie das Steuerkennzeichen strukturieren.

Sanders‘ frühere Gesetzesentwürfe sahen eine Finanzierung durch höhere Steuern für Vermögende und Unternehmen vor. Die Gesetzgebung von Jayapal hat eine ähnliche Absicht, unterscheidet sich jedoch in ihrem absoluten Verbot des privaten Wettbewerbs.

Lohnt es sich?

Für diejenigen, die vor einer medizinischen Insolvenz stehen, lautet die Antwort „Ja“. Für diejenigen, die über eine solide, vom Arbeitgeber finanzierte Absicherung verfügen, die ihnen gefällt, lautet die Antwort „Nein“. Sie verlieren die Wahl. Sie verlieren das spezifische Netzwerk, an das sie gewöhnt sind. Sie zahlen mehr Steuern.

Die politische Mathematik ist knifflig. 56 Prozent Zustimmung sind eine Mehrheit. Aber eine Mehrheit verabschiedet keine Gesetze. Eine Supermehrheit tut es. Und das Feld 2020 ist überfüllt. Nicht jeder darin ist bereit, die Versicherungsbranche zu demontieren.

Jayapals Gesetzentwurf ist eine Erklärung. Es ist ein Nordstern. Ob es Gesetz wird, ist eine andere Geschichte. Die Anhörungen haben begonnen. Die Debatte hat sich vom „Ob“ zum „Wie“ verlagert. Und das „Wie“ ist teuer.

Der Steuerpreis der universellen Absicherung

Die Mechanismen eines Einzahlersystems sind in der Theorie unkompliziert, in der Praxis jedoch brutal. Der Bund wird alleiniger Versicherer. Um dieses Monopol zu finanzieren, braucht es Bargeld. Viel davon.

Derzeit deckt die Regierung etwa die Hälfte der Gesundheitskosten des Landes über bestehende Programme. Eine vollständige Umstellung auf Medicare für alle erfordert jedoch die Ersetzung der privaten Prämien, Selbstbehalte und Zuzahlungen, die Einzelpersonen und Arbeitgeber derzeit zahlen. Diese Lücke schließt sich nicht von selbst. Es wird mit neuen Steuern gefüllt.

Der Maßstab ist schwer zu erkennen, bis man sich das Hauptbuch ansieht. Im Jahr 2018 verschlang Medicare allein 605 Milliarden US-Dollar des 4,1 Billionen US-Dollar schweren Bundeshaushalts. Das sind 15 Prozent jedes Dollars, den die Regierung eingenommen hat. Der Sanders-Gesetzentwurf aus dem Jahr 2017 schätzt die Kosten auf unglaubliche 32 Billionen US-Dollar über einen Zeitraum von zehn Jahren. In dieser Zahl ist die Langzeitpflege nicht enthalten, da diese die Gesamtzahl nur noch weiter in die Höhe treiben würde.

Experten wie Pollitz weisen auf das enorme Ausmaß des Übergangs hin. „Das ist viel Geld“, sagt sie. Der Einnahmenmechanismus würde wahrscheinlich höhere Einkommenssteuern, Lohnsteuern, Unternehmensabgaben und Verbrauchssteuern umfassen. Es handelt sich um eine grundlegende Umstrukturierung der Art und Weise, wie das Land seine Gesundheit finanziert.

Wird die Unterstützung durch höhere Steuern zusammenbrechen?

Die öffentliche Meinung zu Medicare for All ist angesichts des Gesetzentwurfs fragil. Wenn den Amerikanern klar wird, dass ihre Einkommenssteuern wahrscheinlich steigen würden, um den Wechsel zu decken, sinkt die Unterstützung für das nationale Gesundheitssystem um 23 Prozent. Die Angst vor höheren Steuern ist eine starke Abschreckung, selbst für diejenigen, denen ihre aktuelle Versicherung nicht gefällt.

Kritiker nutzen die Zahl von 32 Billionen US-Dollar, um zu argumentieren, dass der Plan unerschwinglich sei. Die Zahlen sind tatsächlich hoch. Aber isoliert betrachtet sind sie auch irreführend.

Berücksichtigen Sie die aktuelle Grundlinie. Amerikanische Haushalte und die Regierung geben zusammen jährlich 3,5 Billionen US-Dollar für die Gesundheitsversorgung aus. Das ist mehr als jedes andere Land auf dem Planeten. Wenn man die aktuellen Ausgaben über ein Jahrzehnt hochrechnet, kommt man auf 35 Billionen US-Dollar.

„Wenn man das mit 10 Jahren multipliziert, sind es 35 Billionen US-Dollar, sogar mehr als die Kosten von Sanders‘ Medicare-for-All-Vorschlag.“

Im Rahmen eines Einzahlermodells würden die Amerikaner keine Prämien zahlen. Keine Selbstbeteiligung. Keine Zuzahlungen. Das Geld würde immer noch in ihren Taschen verbleiben, aber es würde an den IRS gehen und nicht an Versicherungsgesellschaften und Apotheken-Leistungsverwalter. In dieser Rechnung könnten Systemwechsel dem Land tatsächlich insgesamt Geld einsparen, sofern Verwaltungsverschwendung vermieden wird.

Störungen in der Medizinbranche

Ein Übergang dieser Größenordnung wäre chaotisch. Das offensichtlichste Opfer wären private Versicherer. Ohne die Notwendigkeit, Risiken oder Marktpläne zu verwalten, würden die meisten scheitern.

Pharmaunternehmen würden einem anderen Druck ausgesetzt sein. Die Medikamentenpreise würden wahrscheinlich gedeckelt, was die Gewinnmargen, die das Branchenwachstum seit Jahrzehnten vorantreiben, drastisch reduzieren würde.

Dann gibt es noch die Ärzte und Krankenhäuser. Medicare erstattet Anbietern in der Regel niedrigere Sätze als private Versicherer. Dadurch entsteht eine klare Hierarchie von Gewinnern und Verlierern.

„Die entscheidende Frage ist, wie hoch diese Vergütungssätze für Ärzte und Krankenhäuser sein werden. Der Jayapal-Gesetzentwurf sagt das nicht genau. Das ist immer noch eine wichtige Frage, die angegangen und diskutiert werden muss.“

Pollitz weist darauf hin, dass viele Ärzte Medicare-Patienten bereits ablehnen, weil die Erstattungssätze zu niedrig und der Papieraufwand zu hoch seien. Wenn das neue System diese Sätze nicht deutlich anhebt, könnte die Qualität der Pflege darunter leiden. Es gibt jedoch keine Hinweise darauf, dass ein Einzahlersystem zwangsläufig zu langen Wartezeiten für lebensrettende Eingriffe oder weniger abgedeckten Behandlungen führt. Tatsächlich zielt der Jayapal-Vorschlag darauf ab, die Abdeckung auszuweiten.

Einige argumentieren, dass Senioren im Rahmen der aktuellen Medicare-Versicherung nicht in der Schlange auf Rezepte oder Termine warten. Das System ist für bereits Eingeschriebene schnell und relativ einfach. Die Herausforderung besteht darin, diese Effizienz auf die gesamte Bevölkerung auszuweiten, ohne die Anbieter in den Bankrott zu treiben.

Opt-Outs und alternative Wege

Der Medicare for All Act von 2019 bietet eine Notausstiegsmöglichkeit. Ärzte und Patienten können vollständig aus dem Einheitskassensystem aussteigen. Sie können sich dafür entscheiden, Dienstleistungen bar zu bezahlen und so den staatlichen Plan vollständig zu umgehen. Dadurch bleibt ein Markt für diejenigen erhalten, die es sich leisten können und die Bürokratie vermeiden wollen.

Aber ist Medicare for All der einzige Weg vorwärts? NEIN.

Andere Vorschläge im Kongress zielen auf weniger Störungen ab. Einige schlagen vor, das derzeitige private System beizubehalten, aber eine öffentliche Option auf Basis von Medicare hinzuzufügen. Andere schlagen vor, älteren Erwachsenen, die noch keinen Anspruch auf Medicare haben, die Möglichkeit zu geben, sich in das System einzukaufen.

Die öffentliche Meinung scheint diese Mittelwege zu bevorzugen. Eine Umfrage vom Januar 2020 ergab, dass zwei Drittel der Amerikaner die Einführung einer öffentlichen Option befürworteten. Nur 56 Prozent unterstützten das vollständige Medicare-for-All-Modell.

Bei der Debatte geht es nicht nur um die Kosten. Es geht darum, wie viel Chaos das Land bereit ist, für das Versprechen einer allgemeinen Absicherung zu ertragen. Die Zahlen deuten darauf hin, dass ein Einzahlersystem auf lange Sicht möglicherweise günstiger sein könnte. Doch der politische und wirtschaftliche Schock, der mit dem Abbau der derzeitigen Versicherungsbranche einhergeht, bleibt eine gewaltige Hürde.