Bernie Sanders no inventó la frase. Pero en 2016, como candidato presidencial, fue el primero en sacar a “Medicare para todos” de la periferia y ponerlo en el centro de atención nacional. La idea era simple sobre el papel: ampliar la red de seguridad para personas mayores financiada por el gobierno para cubrir a todos los estadounidenses. La reacción fue binaria. Los progresistas aplaudieron. Los republicanos lo llamaron una pesadilla socialista. Los demócratas tradicionales se mantuvieron indecisos, desconfiados del precio.
Un avance rápido hasta el ciclo electoral de 2020. El campo de candidatos se redujo de 20 a 11. La retórica no. Pero algo cambió. El apoyo a un “plan nacional de salud” alcanzó el 56 por ciento en una encuesta de enero de la Kaiser Family Foundation. Ese número ha estado estancado desde junio de 2017. Incluso el 24 por ciento de los republicanos respalda ahora el concepto. Sanders todavía está en la carrera, tiene 78 años y ya no es la única voz en la sala.
Entra Pramila Jayapal.
En febrero de 2019, la demócrata de Washington y sus aliados progresistas abandonaron la Ley de Medicare para Todos de 2019. No es sólo una repetición del proyecto de ley de Sanders de 2017. Es una escalada. Si está buscando en qué se diferencia esta nueva propuesta de las iteraciones anteriores, la respuesta está en su crueldad. El plan de Jayapal no sólo amplía la cobertura. Exige la eliminación total del seguro médico privado.
El Plan Jayapal: Sin primas, sin seguro privado
El sistema actual es un mosaico. Tiene planes patrocinados por el empleador, planes del mercado ACA, Medicaid y Medicare. Jayapal quiere quemar el mosaico.
Su proyecto de ley exige un sistema de pagador único con tres pilares no negociables:
- Cobertura universal desde el nacimiento hasta el centenario. La edad ya no es un umbral. Los recién nacidos reciben la misma tarjeta que los mayores.
- Prohibición de competidores privados. Las aseguradoras privadas tienen prohibido ofrecer planes que compitan con el programa nacional. Esto no es un ajuste del mercado. Es un aviso de desalojo para la industria de seguros médicos privados de 1,2 billones de dólares.
- Cero costos de bolsillo. Sin primas. Sin deducibles. Sin copagos. Sin coseguro. Muestras tu tarjeta roja, blanca y azul. Te tratan. Período.
“Es hora de Medicare para todos”. — Representante Pramila Jayapal
El alcance es más amplio de lo que la mayoría cree. Bajo el marco de Jayapal, Medicare se expande para incluir atención integral dental, de la vista, de la audición y a largo plazo. Ese último es enorme. Las estancias en residencias de ancianos, que antes eran un abismo financiero para muchas familias, se convierten en un servicio cubierto.
Karen Pollitz, experta en políticas de salud de la Kaiser Family Foundation, destaca la simplicidad del modelo propuesto. Obtienes la tarjeta. Te cuidarán. Cubre todo lo que actualmente hay en un seguro privado, más los extras. Es completo. Lo abarca todo. Y sí, dejaría fuera del negocio a muchos informes de políticas.
Lo que no es Medicare para todos
La confusión persiste. Los críticos a menudo confunden “Medicare para todos” con “medicina socializada”. Señalan al Servicio Nacional de Salud (NHS) del Reino Unido. En el Reino Unido, el gobierno es el asegurador. También posee la mayoría de los hospitales y emplea a la mayoría de los médicos. Es un monopolio vertical.
El plan de Jayapal no es ese. Está más cerca del sistema canadiense, a menudo llamado simplemente “Medicare”.
En Canadá, los médicos y hospitales siguen siendo empresas privadas. Compiten por los pacientes. Pero no compiten por los seguros. Facturan a un único pagador público. Todos los reembolsos fluyen a través del sistema gubernamental. El afán de lucro existe en la prestación de atención, no en su financiación.
Pero hay un problema. La versión de Canadá no cubre todo. Los servicios dentales, oftalmológicos, los medicamentos recetados y la atención a largo plazo están en gran medida excluidos del ámbito público. Los ciudadanos suelen recurrir a seguros privados para esos detalles.
La propuesta de Jayapal cierra esa brecha. Obliga al sistema público a cubrir lo que Canadá deja al sector privado. Ésa es la compensación fundamental. Se pierde la industria de seguros privados. Obtiene protección financiera total contra los costos médicos. ¿Pero el costo de esa protección? Ahí es donde los números se complican.
La realidad financiera
El sistema actual cuesta billones a los estadounidenses. La administración de seguros privados por sí sola añade miles de millones en gastos generales. Códigos de facturación. Negociaciones en red. Marketing. Beneficios.
Un sistema de pagador único reduce esa grasa. Pero no elimina el costo. Simplemente lo mueve.
La pregunta no es si la atención es gratuita en el punto de servicio. Es quien lo paga de antemano. Los impuestos aumentarían. De modo significativo. Los ahorros derivados de la eliminación de las primas de seguros privados y la sobrecarga administrativa compensarían parte de esa carga. ¿Pero el efecto neto? Eso depende de cómo se estructura el código tributario.
Los proyectos de ley anteriores de Sanders proponían financiación mediante aumento de impuestos a los ricos y las corporaciones. La legislación de Jayapal tiene una intención similar, pero se diferencia en su prohibición absoluta de la competencia privada.
¿Vale la pena?
Para quienes se enfrentan a una quiebra médica, la respuesta es sí. Para aquellos que cuentan con una sólida cobertura patrocinada por el empleador que les gusta, la respuesta es no. Pierden elección. Pierden la red específica a la que están acostumbrados. Pagan más en impuestos.
Las matemáticas políticas son complicadas. El 56 por ciento de apoyo es una mayoría. Pero la mayoría no aprueba la legislación. Una supermayoría lo hace. Y el campo de 2020 está lleno. No todos en él están dispuestos a desmantelar la industria de seguros.
El proyecto de ley de Jayapal es una declaración. Es una estrella del norte. Que se convierta en ley es otra historia. Las audiencias han comenzado. El debate ha pasado del “si” al “cómo”. Y el “cómo” es caro.
El precio fiscal de la cobertura universal
La mecánica de un sistema de pagador único es sencilla en teoría pero brutal en la práctica. El gobierno federal se convierte en el único asegurador. Para financiar ese monopolio, necesita efectivo. Mucho.
Actualmente, el gobierno cubre aproximadamente la mitad de la factura de atención médica del país a través de programas existentes. Pero un cambio total hacia Medicare para Todos requiere reemplazar las primas, deducibles y copagos privados que pagan actualmente los individuos y los empleadores. Esa brecha no se cierra sola. Se llena de nuevos impuestos.
La escala es difícil de visualizar hasta que miras el libro mayor. En 2018, solo Medicare consumió 605.000 millones de dólares del presupuesto federal de 4,1 billones de dólares. Eso es el 15 por ciento de cada dólar que recibió el gobierno. El proyecto de ley propuesto por Sanders de 2017 estimó un costo asombroso de 32 billones de dólares en diez años. Esta cifra excluye los cuidados de larga duración, lo que sólo inflaría aún más el total.
Expertos como Pollitz señalan la enorme magnitud de la transición. “Eso es mucho dinero”, dice. El mecanismo de ingresos probablemente implicaría aumentos en los impuestos sobre la renta, los impuestos sobre la nómina, los gravámenes corporativos y los impuestos especiales. Es una reestructuración fundamental de cómo el país financia su salud.
¿Se desmoronará el apoyo con impuestos más altos?
La opinión pública sobre Medicare para Todos es frágil cuando se enfrenta al proyecto de ley. Cuando los estadounidenses se dan cuenta de que sus impuestos sobre la renta probablemente aumentarán para cubrir el cambio, el apoyo al plan nacional de atención sanitaria cae un 23 por ciento. El miedo a impuestos más altos es un poderoso disuasivo, incluso para aquellos a quienes no les gusta su seguro actual.
Los críticos aprovechan la cifra de 32 billones de dólares para argumentar que el plan es inasequible. Las cifras son realmente altas. Pero también son engañosos si se consideran de forma aislada.
Considere la línea de base actual. Los hogares estadounidenses y el gobierno juntos gastan 3,5 billones de dólares al año en atención sanitaria. Eso es más que cualquier otro país del planeta. Si proyectamos ese gasto actual a lo largo de una década, obtenemos 35 billones de dólares.
“Si multiplicas eso por 10 años, son 35 billones de dólares, incluso más que el costo de la propuesta de Medicare para Todos de Sanders”.
Según un modelo de pagador único, los estadounidenses no pagarían primas. Cero deducibles. Cero copagos. El dinero seguiría saliendo de sus bolsillos, pero iría al IRS en lugar de a las compañías de seguros y a los administradores de beneficios farmacéuticos. Según este cálculo, los sistemas de conmutación podrían en realidad ahorrarle dinero al país en general, siempre que se elimine el desperdicio administrativo.
Disrupción en la industria médica
Una transición de esta magnitud sería caótica. La víctima más obvia serían las aseguradoras privadas. Sin necesidad de gestionar riesgos ni planes de mercado, la mayoría se retiraría.
Las empresas farmacéuticas se enfrentarían a un tipo diferente de presión. Los precios de los medicamentos probablemente serían limitados, recortando los márgenes de ganancias que han impulsado el crecimiento de la industria durante décadas.
Luego están los médicos y los hospitales. Medicare normalmente reembolsa a los proveedores a tarifas más bajas que las aseguradoras privadas. Esto crea una jerarquía clara de ganadores y perdedores.
“La cuestión clave es cuáles serán esas tasas de pago para los médicos y hospitales. El proyecto de ley de Jayapal realmente no lo dice. Ésa sigue siendo una cuestión clave que debe abordarse y debatirse”.
Pollitz señala que muchos médicos ya rechazan a los pacientes de Medicare porque las tasas de reembolso son demasiado bajas y el papeleo excesivo. Si el nuevo sistema no aumenta significativamente esas tarifas, la calidad de la atención podría verse afectada. Sin embargo, no hay evidencia que sugiera que un sistema de pagador único conduzca inherentemente a largos tiempos de espera para procedimientos que salvan vidas o a menos tratamientos cubiertos. De hecho, la propuesta de Jayapal apunta a ampliar la cobertura.
Algunos argumentan que las personas mayores no hacen cola para recibir recetas o citas bajo el Medicare actual. El sistema es rápido y relativamente sencillo para quienes ya están inscritos. El desafío es ampliar esa eficiencia a toda la población sin llevar a la quiebra a los proveedores.
Exclusiones y rutas alternativas
La Ley Medicare para Todos de 2019 ofrece una vía de escape. Los médicos y pacientes pueden optar por no participar por completo en el sistema de pagador único. Pueden optar por pagar los servicios en efectivo, evitando por completo el plan gubernamental. Esto preserva un mercado para aquellos que pueden permitírselo y quieren evitar la burocracia.
Pero, ¿es Medicare para todos el único camino a seguir? No.
Otras propuestas en el Congreso apuntan a menos perturbaciones. Algunos sugieren mantener el sistema privado actual pero agregar una opción pública basada en Medicare. Otros proponen permitir que los adultos mayores que aún no son elegibles para Medicare compren su ingreso al sistema.
El sentimiento público parece favorecer estos enfoques intermedios. Una encuesta de enero de 2020 mostró que dos tercios de los estadounidenses estaban a favor de agregar una opción pública. Sólo el 56 por ciento apoyó el modelo completo de Medicare para Todos.
El debate no se trata sólo de costos. Se trata de cuánto caos está dispuesto a soportar el país por la promesa de una cobertura universal. Las cifras sugieren que un sistema de pagador único podría resultar más barato a largo plazo. Pero el shock político y económico que supone el desmantelamiento de la actual industria aseguradora sigue siendo un enorme obstáculo.
