Bernie Sanders n’a pas inventé l’expression. Mais en 2016, en tant que candidat à la présidentielle, il a été le premier à sortir « Medicare pour tous » de la marge et à le placer sur le devant de la scène nationale. L’idée était simple sur le papier : étendre le filet de sécurité financé par le gouvernement pour les seniors afin de couvrir tous les Américains. La réaction a été binaire. Les progressistes ont applaudi. Les républicains ont qualifié cela de cauchemar socialiste. Les démocrates traditionnels sont restés sur la clôture, se méfiant du prix à payer.
Avance rapide jusqu’au cycle électoral de 2020. Le nombre de candidats est passé de 20 à 11. La rhétorique n’a pas changé. Mais quelque chose a changé. Le soutien à un « plan national de santé » a atteint 56 pour cent dans un sondage de janvier de la Kaiser Family Foundation. Ce chiffre stagne depuis juin 2017. Même 24 % des Républicains soutiennent désormais le concept. Sanders est toujours dans la course, il a 78 ans et il n’est plus le seul à s’exprimer dans la salle.
Entre Pramila Jayapal.
En février 2019, la Démocrate de Washington et ses alliés progressistes ont abandonné la Medicare for All Act of 2019. Il ne s’agit pas simplement d’une reprise du projet de loi de Sanders de 2017. C’est une escalade. Si vous cherchez en quoi cette nouvelle proposition diffère des itérations précédentes, la réponse réside dans son caractère impitoyable. Le plan de Jayapal ne se contente pas d’étendre la couverture. Il exige l’élimination totale de l’assurance maladie privée.
Le plan Jayapal : pas de primes, pas d’assurance privée
Le système actuel est un patchwork. Vous disposez de plans parrainés par l’employeur, de plans de marché ACA, de Medicaid et de Medicare. Jayapal veut brûler le patchwork.
Son projet de loi impose un système à payeur unique avec trois piliers non négociables :
- Couverture universelle de la naissance au centenaire. L’âge n’est plus un seuil. Les nouveau-nés reçoivent la même carte que les personnes âgées.
- Interdiction des concurrents privés. Il est interdit aux assureurs privés de proposer des plans qui concurrencent le programme national. Il ne s’agit pas d’une modification du marché. Il s’agit d’un avis d’expulsion pour le secteur privé de l’assurance maladie, qui pèse 1 200 milliards de dollars.
- Zéro frais remboursables. Aucune prime. Aucune franchise. Pas de co-paiement. Pas de coassurance. Vous présentez votre carte rouge-blanc-bleu. Vous êtes soigné. Période.
“Il est temps d’instaurer Medicare pour tous.” — Représentante Pramila Jayapal
La portée est plus large que la plupart ne le pensent. Dans le cadre du cadre de Jayapal, Medicare s’étend pour inclure des soins dentaires, visuels, auditifs et de longue durée complets. Ce dernier est énorme. Les séjours en maison de retraite, auparavant un précipice financier pour de nombreuses familles, deviennent un service couvert.
Karen Pollitz, experte en politique de santé à la Kaiser Family Foundation, note la simplicité du modèle proposé. Vous obtenez la carte. Vous êtes pris en charge. Elle couvre tout ce qui existe actuellement en assurance privée, plus les extras. C’est complet. C’est global. Et oui, cela mettrait fin à de nombreuses notes d’orientation.
Ce que l’assurance-maladie pour tous n’est pas
La confusion persiste. Les critiques confondent souvent « Medicare pour tous » avec « médecine socialisée ». Ils citent le National Health Service (NHS) du Royaume-Uni. Au Royaume-Uni, le gouvernement est l’assureur. Elle possède également la plupart des hôpitaux et emploie la plupart des médecins. C’est un monopole vertical.
Le plan de Jayapal n’est pas cela. Il est plus proche du système canadien, souvent simplement appelé « Medicare ».
Au Canada, les médecins et les hôpitaux restent des entreprises privées. Ils rivalisent pour les patients. Mais ils ne rivalisent pas pour l’assurance. Ils facturent un seul payeur public. Tous les remboursements transitent par le système gouvernemental. La recherche du profit réside dans la prestation des soins et non dans leur financement.
Il y a cependant un piège. La version canadienne ne couvre pas tout. Les soins dentaires, oculaires, les médicaments sur ordonnance et les soins de longue durée sont largement exclus du secteur public. Les citoyens comptent souvent sur une assurance privée pour ces détails.
La proposition de Jayapal comble cette lacune. Cela oblige le système public à couvrir ce que le Canada laisse au secteur privé. C’est le compromis fondamental. Vous perdez le secteur de l’assurance privée. Vous bénéficiez d’une protection financière totale contre les frais médicaux. Mais quel est le coût de cette protection ? C’est là que les chiffres se compliquent.
La réalité financière
Le système actuel coûte des milliards aux Américains. L’administration des assurances privées ajoute à elle seule des milliards de frais généraux. Codes de facturation. Négociations en réseau. Commercialisation. Bénéfices.
Un système à payeur unique réduit ce gras. Mais cela n’élimine pas le coût. Cela le déplace simplement.
La question n’est pas de savoir si les soins sont gratuits sur le lieu de service. C’est qui paie à l’avance. Les impôts augmenteraient. De manière significative. Les économies résultant de l’élimination des primes d’assurance privée et de la surcharge administrative compenseraient une partie de ce fardeau. Mais l’effet net ? Cela dépend de la façon dont vous structurez le code des impôts.
Les projets de loi précédents de Sanders proposaient un financement par une augmentation des impôts sur les riches et les entreprises. La législation de Jayapal a une intention similaire mais se distingue par son interdiction absolue de la concurrence privée.
Est-ce que ça vaut le coup ?
Pour ceux qui sont confrontés à une faillite médicale, la réponse est oui. Pour ceux qui bénéficient d’une solide couverture parrainée par l’employeur qu’ils apprécient, la réponse est non. Ils perdent le choix. Ils perdent le réseau spécifique auquel ils sont habitués. Ils paient davantage d’impôts.
Le calcul politique est délicat. Un soutien de 56 pour cent constitue une majorité. Mais une majorité ne fait pas adopter de loi. C’est le cas d’une majorité qualifiée. Et le plateau 2020 est bondé. Tout le monde n’est pas prêt à démanteler le secteur de l’assurance.
Le projet de loi de Jayapal est une déclaration. C’est une étoile polaire. Que cela devienne une loi est une autre histoire. Les audiences ont commencé. Le débat est passé du « si » au « comment ». Et le « comment » coûte cher.
Le prix fiscal de la couverture universelle
Les mécanismes d’un système à payeur unique sont simples en théorie mais brutaux en pratique. Le gouvernement fédéral devient le seul assureur. Pour financer ce monopole, il lui faut des liquidités. Beaucoup.
Actuellement, le gouvernement couvre environ la moitié de la facture de soins de santé du pays grâce aux programmes existants. Mais un passage total à Medicare pour tous nécessite le remplacement des primes privées, des franchises et des quotes-parts que paient actuellement les particuliers et les employeurs. Cet écart ne se comble pas. Il est rempli de nouvelles taxes.
L’échelle est difficile à visualiser tant que vous ne regardez pas le grand livre. En 2018, Medicare a consommé à lui seul 605 milliards de dollars sur les 4 100 milliards de dollars du budget fédéral. Cela représente 15 % de chaque dollar perçu par le gouvernement. Le projet de loi Sanders proposé en 2017 estimait un coût stupéfiant à 32 000 milliards de dollars sur dix ans. Ce chiffre exclut les soins de longue durée, ce qui ne ferait que gonfler davantage le total.
Des experts comme Pollitz notent l’ampleur de la transition. “C’est beaucoup d’argent”, dit-elle. Le mécanisme de recettes impliquerait probablement une augmentation des impôts sur le revenu, des charges sociales, des prélèvements sur les sociétés et des droits d’accise. Il s’agit d’une restructuration fondamentale de la manière dont le pays finance sa santé.
Le soutien s’effondrera-t-il sous l’effet de la hausse des impôts ?
L’opinion publique sur Medicare for All est fragile lorsqu’elle est confrontée au projet de loi. Lorsque les Américains se rendent compte que leurs impôts sur le revenu augmenteraient probablement pour couvrir ce changement, le soutien au régime national de santé chute de 23 pour cent. La crainte d’une hausse des impôts est un puissant moyen de dissuasion, même pour ceux qui n’aiment pas leur assurance actuelle.
Les critiques s’appuient sur le chiffre de 32 000 milliards de dollars pour affirmer que le plan est inabordable. Les chiffres sont effectivement élevés. Mais ils sont également trompeurs s’ils sont considérés isolément.
Considérez la ligne de base actuelle. Les ménages américains et le gouvernement dépensent ensemble 3 500 milliards de dollars par an en soins de santé. C’est plus que n’importe quel autre pays de la planète. Si vous projetez ces dépenses actuelles sur une décennie, vous obtenez 35 000 milliards de dollars.
“Si vous multipliez cela par 10 ans, cela représente 35 000 milliards de dollars, soit encore plus que le coût de la proposition Medicare for All de Sanders.”
Dans un modèle à payeur unique, les Américains ne paieraient aucune prime. Zéro franchise. Zéro co-paiement. L’argent sortirait toujours de leurs poches, mais il irait à l’IRS plutôt qu’aux compagnies d’assurance et aux gestionnaires de prestations pharmaceutiques. Selon ce calcul, changer de système pourrait effectivement permettre au pays d’économiser globalement de l’argent, à condition d’éliminer le gaspillage administratif.
Perturbation dans l’industrie médicale
Une transition de cette ampleur serait chaotique. Les victimes les plus évidentes seraient les assureurs privés. Sans avoir besoin de gérer les risques ou de planifier le marché, la plupart feraient faillite.
Les sociétés pharmaceutiques seraient confrontées à un autre type de pression. Les prix des médicaments seraient probablement plafonnés, ce qui réduirait les marges bénéficiaires qui ont soutenu la croissance du secteur pendant des décennies.
Ensuite, il y a les médecins et les hôpitaux. Medicare rembourse généralement les prestataires à des tarifs inférieurs à ceux des assureurs privés. Cela crée une hiérarchie claire de gagnants et de perdants.
“La question clé est de savoir quels seront ces taux de paiement pour les médecins et les hôpitaux. Le projet de loi Jayapal ne le dit pas vraiment. C’est toujours une question clé qui doit être abordée et débattue.”
Pollitz souligne que de nombreux médecins refusent déjà les patients de Medicare parce que les taux de remboursement sont trop bas et que la paperasse est excessive. Si le nouveau système n’augmente pas ces tarifs de manière significative, la qualité des soins pourrait en souffrir. Cependant, rien ne prouve qu’un système à payeur unique entraîne intrinsèquement de longs délais d’attente pour les procédures vitales ou une diminution des traitements couverts. En fait, la proposition Jayapal vise à étendre la couverture.
Certains affirment que les personnes âgées ne font pas la queue pour obtenir des ordonnances ou des rendez-vous dans le cadre de l’actuel Medicare. Le système est rapide et relativement simple pour les personnes déjà inscrites. Le défi consiste à étendre cette efficacité à l’ensemble de la population sans mettre les prestataires en faillite.
Désinscriptions et chemins alternatifs
La loi Medicare for All de 2019 offre une trappe de secours. Les médecins et les patients peuvent se retirer complètement du système à payeur unique. Ils peuvent choisir de payer leurs services en espèces, contournant ainsi complètement le plan gouvernemental. Cela préserve un marché pour ceux qui peuvent se le permettre et veulent éviter la bureaucratie.
Mais Medicare for All est-il la seule voie à suivre ? Non.
D’autres propositions du Congrès visent moins de perturbations. Certains suggèrent de conserver le système privé actuel mais d’y ajouter une option publique basée sur Medicare. D’autres proposent de permettre aux personnes âgées qui ne sont pas encore éligibles à Medicare d’adhérer au système.
L’opinion publique semble favoriser ces approches médianes. Un sondage de janvier 2020 a montré que les deux tiers des Américains étaient favorables à l’ajout d’une option publique. Seulement 56 pour cent soutiennent le modèle complet de Medicare pour tous.
Le débat ne porte pas seulement sur le coût. Il s’agit du chaos que le pays est prêt à endurer pour la promesse d’une couverture universelle. Les chiffres suggèrent qu’un système à payeur unique pourrait être moins cher à long terme. Mais le choc politique et économique provoqué par le démantèlement du secteur actuel de l’assurance reste un obstacle de taille.
