Bernie Sanders bukanlah penemu ungkapan itu. Namun pada tahun 2016, sebagai calon presiden, ia adalah orang pertama yang menarik perhatian “Medicare for All” dari kalangan pinggiran dan menjadi sorotan nasional. Idenya sederhana di atas kertas: memperluas jaring pengaman yang didanai pemerintah bagi warga lanjut usia agar mencakup seluruh warga Amerika. Reaksinya biner. Kaum progresif bersorak. Partai Republik menyebutnya sebagai mimpi buruk sosialis. Partai Demokrat arus utama tidak ambil pusing, khawatir dengan harga yang harus dibayar.
Maju cepat ke siklus pemilu 2020. Jumlah kandidat menyusut dari 20 menjadi 11. Retorikanya tidak. Tapi ada sesuatu yang berubah. Dukungan untuk “rencana kesehatan nasional” mencapai 56 persen dalam jajak pendapat Kaiser Family Foundation bulan Januari. Angka tersebut stagnan sejak Juni 2017. Bahkan 24 persen anggota Partai Republik kini mendukung konsep tersebut. Sanders masih berlomba, dia berusia 78 tahun, dan dia bukan lagi satu-satunya suara di ruangan itu.
Masuk Pramila Jayapal.
Pada bulan Februari 2019, Partai Demokrat Washington dan sekutu progresifnya membatalkan Undang-Undang Medicare untuk Semua tahun 2019. Ini bukan sekadar pengulangan RUU Sanders tahun 2017. Ini adalah sebuah eskalasi. Jika Anda mencari perbedaan proposal baru ini dari versi sebelumnya, jawabannya terletak pada kekejamannya. Rencana Jayapal tidak hanya sekedar memperluas cakupan. Hal ini menuntut penghapusan total asuransi kesehatan swasta.
Paket Jayapal: Tanpa Premi, Tanpa Asuransi Swasta
Sistem yang ada saat ini masih tambal sulam. Anda memiliki paket yang disponsori perusahaan, paket pasar ACA, Medicaid, dan Medicare. Jayapal ingin membakar tambal sulam itu.
RUUnya mengamanatkan sistem pembayar tunggal dengan tiga pilar yang tidak dapat dinegosiasikan:
- Cakupan Universal dari Lahir hingga Centenarian. Usia bukan lagi sebuah batasan. Bayi baru lahir mendapat kartu yang sama dengan lansia.
- Larangan Pesaing Swasta. Perusahaan asuransi swasta dilarang menawarkan rencana yang bersaing dengan program nasional. Ini bukanlah perubahan pada pasar. Ini adalah pemberitahuan penggusuran untuk industri asuransi kesehatan swasta senilai $1,2 triliun.
- Tanpa Biaya Sendiri. Tanpa premi. Tidak ada pengurangan. Tidak ada pembayaran bersama. Tidak ada asuransi bersama. Anda menunjukkan kartu merah-putih-biru Anda. Anda dirawat. Periode.
“Saatnya Medicare untuk Semua.” — Perwakilan Pramila Jayapal
Cakupannya lebih luas dari yang disadari kebanyakan orang. Di bawah kerangka Jayapal, Medicare berkembang hingga mencakup perawatan gigi, penglihatan, pendengaran, dan perawatan jangka panjang yang komprehensif. Yang terakhir itu sangat besar. Penginapan di panti jompo, yang sebelumnya merupakan hambatan finansial bagi banyak keluarga, kini menjadi layanan yang ditanggung.
Karen Pollitz, pakar kebijakan kesehatan di Kaiser Family Foundation, mencatat kesederhanaan model yang diusulkan. Anda mendapatkan kartunya. Anda diurus. Ini mencakup semua yang ada di asuransi swasta saat ini, ditambah tambahannya. Ini komprehensif. Ini mencakup segalanya. Dan ya, hal ini akan membuat banyak ringkasan kebijakan menjadi gulung tikar.
Apa yang Bukan Medicare untuk Semua
Kebingungan terus berlanjut. Para kritikus sering menyamakan “Medicare untuk Semua” dengan “pengobatan yang disosialisasikan”. Mereka menunjuk pada Layanan Kesehatan Nasional (NHS) Inggris. Di Inggris, pemerintah adalah perusahaan asuransi. Ia juga memiliki sebagian besar rumah sakit dan mempekerjakan sebagian besar dokter. Ini adalah monopoli vertikal.
Rencana Jayapal bukan itu. Sistem ini lebih mirip dengan sistem Kanada, yang sering disebut “Medicare”.
Di Kanada, dokter dan rumah sakit tetap merupakan bisnis swasta. Mereka bersaing untuk mendapatkan pasien. Tapi mereka tidak bersaing untuk mendapatkan asuransi. Mereka menagih satu pembayar publik. Semua penggantian biaya mengalir melalui sistem pemerintah. Motif keuntungan ada pada pemberian layanan, bukan pada pembiayaannya.
Namun, ada kendalanya. Versi Kanada tidak mencakup semuanya. Gigi, penglihatan, obat resep, dan perawatan jangka panjang sebagian besar tidak termasuk dalam cakupan publik. Masyarakat sering kali mengandalkan asuransi swasta untuk hal-hal spesifik tersebut.
Usulan Jayapal menutup kesenjangan tersebut. Hal ini memaksa sistem publik untuk menanggung apa yang diserahkan Kanada kepada sektor swasta. Itulah trade-off yang mendasar. Anda kehilangan industri asuransi swasta. Anda mendapatkan perlindungan finansial total terhadap biaya pengobatan. Namun biaya perlindungan itu? Di situlah angka-angkanya menjadi rumit.
Realitas Finansial
Sistem yang ada saat ini merugikan Amerika sebesar triliunan dolar. Administrasi asuransi swasta saja menambah biaya overhead miliaran. Kode penagihan. Negosiasi jaringan. Pemasaran. Keuntungan.
Sistem pembayar tunggal mengurangi beban tersebut. Namun hal ini tidak menghilangkan biaya. Itu hanya menggerakkannya.
Pertanyaannya bukanlah apakah layanan tersebut gratis di titik layanan. Siapa yang membayarnya terlebih dahulu. Pajak akan meningkat. Secara signifikan. Penghematan dari penghapusan premi asuransi swasta dan pembengkakan administrasi akan mengimbangi sebagian beban tersebut. Tapi efek akhirnya? Itu tergantung pada bagaimana Anda menyusun kode pajak.
RUU Sanders sebelumnya mengusulkan pembiayaan melalui peningkatan pajak bagi orang kaya dan korporasi. Perundang-undangan Jayapal memiliki tujuan yang serupa, namun berbeda dalam hal larangan mutlak terhadap persaingan usaha swasta.
Apakah itu layak?
Bagi mereka yang menghadapi kebangkrutan medis, jawabannya adalah ya. Bagi mereka yang memiliki cakupan yang disponsori perusahaan dan mereka menyukainya, jawabannya adalah tidak. Mereka kehilangan pilihan. Mereka kehilangan jaringan spesifik yang biasa mereka gunakan. Mereka membayar pajak lebih banyak.
Perhitungan politik itu rumit. Dukungan 56 persen merupakan mayoritas. Namun mayoritas tidak mengesahkan undang-undang. Mayoritas super melakukannya. Dan lapangan tahun 2020 ramai. Tidak semua orang di dalamnya siap membongkar industri asuransi.
RUU Jayapal adalah sebuah pernyataan. Itu adalah bintang utara. Apakah hal itu menjadi undang-undang adalah cerita lain. Dengar pendapat telah dimulai. Perdebatan telah beralih dari “jika” ke “bagaimana”. Dan “bagaimana” itu mahal.
Harga Pajak Cakupan Universal
Mekanisme sistem pembayar tunggal secara teori sangat jelas namun brutal dalam praktiknya. Pemerintah federal menjadi satu-satunya perusahaan asuransi. Untuk mendanai monopoli itu, diperlukan uang tunai. Banyak sekali.
Saat ini, pemerintah menanggung sekitar setengah tagihan layanan kesehatan nasional melalui program-program yang ada. Namun peralihan total ke Medicare untuk Semua memerlukan penggantian premi swasta, pengurangan biaya, dan pembayaran bersama yang saat ini dibayar oleh individu dan pemberi kerja. Kesenjangan itu tidak menutup dengan sendirinya. Itu dipenuhi dengan pajak baru.
Skala ini sulit untuk divisualisasikan sampai Anda melihat buku besar. Pada tahun 2018, Medicare sendiri menghabiskan $605 miliar dari $4,1 triliun anggaran federal. Itu berarti 15 persen dari setiap dolar yang diterima pemerintah. RUU Sanders yang diusulkan pada tahun 2017 memperkirakan biaya yang sangat besar sebesar $32 triliun selama sepuluh tahun. Angka ini tidak termasuk layanan kesehatan jangka panjang, yang hanya akan meningkatkan jumlah totalnya.
Para ahli seperti Pollitz mencatat betapa besarnya transisi ini. “Itu uang yang banyak,” katanya. Mekanisme pendapatan kemungkinan besar akan melibatkan kenaikan pajak pendapatan, pajak gaji, retribusi perusahaan, dan bea cukai. Ini adalah restrukturisasi mendasar mengenai cara negara mendanai kesehatannya.
Akankah Dukungan Runtuh Karena Pajak yang Lebih Tinggi?
Opini publik mengenai Medicare for All rapuh ketika dihadapkan pada RUU tersebut. Ketika orang Amerika menyadari bahwa pajak penghasilan mereka kemungkinan akan naik untuk menutupi peralihan tersebut, dukungan terhadap skema layanan kesehatan nasional turun sebesar 23 persen. Ketakutan akan pajak yang lebih tinggi merupakan pencegah yang kuat, bahkan bagi mereka yang tidak menyukai asuransi yang mereka miliki saat ini.
Para kritikus menggunakan angka $32 triliun untuk berpendapat bahwa rencana tersebut tidak terjangkau. Jumlahnya memang tinggi. Namun hal-hal tersebut juga menyesatkan jika dilihat secara terpisah.
Pertimbangkan garis dasar saat ini. Rumah tangga Amerika dan pemerintah gabungan menghabiskan $3,5 triliun per tahun untuk layanan kesehatan. Jumlah ini lebih banyak dibandingkan negara mana pun di dunia. Jika Anda memproyeksikan pengeluaran saat ini selama satu dekade, Anda akan mendapatkan $35 triliun.
“Jika Anda mengalikannya dengan 10 tahun, hasilnya adalah $35 triliun, bahkan lebih besar dari biaya proposal Medicare untuk Semua yang diajukan Sanders.”
Dalam model pembayar tunggal, masyarakat Amerika tidak akan membayar premi sama sekali. Nol pengurangan. Nol pembayaran bersama. Uang itu akan tetap keluar dari kantong mereka, tetapi akan masuk ke IRS, bukan ke perusahaan asuransi dan manajer manfaat farmasi. Dalam perhitungan ini, sistem peralihan sebenarnya dapat menghemat uang negara secara keseluruhan, asalkan pemborosan administratif dapat dihilangkan.
Disrupsi dalam Industri Medis
Transisi sebesar ini akan menjadi kacau. Korban yang paling jelas adalah perusahaan asuransi swasta. Tanpa adanya kebutuhan untuk mengelola risiko atau rencana pasar, sebagian besar saham akan gulung tikar.
Perusahaan farmasi akan menghadapi tekanan yang berbeda. Harga obat-obatan kemungkinan besar akan dibatasi, sehingga memangkas margin keuntungan yang telah mendorong pertumbuhan industri selama beberapa dekade.
Lalu ada dokter dan rumah sakit. Medicare biasanya mengganti biaya penyedia layanan dengan tarif yang lebih rendah dibandingkan perusahaan asuransi swasta. Hal ini menciptakan hierarki yang jelas antara pemenang dan pecundang.
“Pertanyaan kuncinya adalah berapa tarif pembayaran untuk dokter dan rumah sakit. RUU Jayapal tidak mengaturnya. Itu masih merupakan pertanyaan kunci yang harus dijawab dan diperdebatkan.”
Pollitz menunjukkan bahwa banyak dokter sudah menolak pasien Medicare karena tingkat penggantian biaya yang terlalu rendah dan dokumen yang terlalu banyak. Jika sistem baru tidak menaikkan angka tersebut secara signifikan, kualitas layanan kesehatan akan menurun. Namun, tidak ada bukti yang menunjukkan bahwa sistem pembayar tunggal menyebabkan waktu tunggu yang lama untuk prosedur penyelamatan jiwa atau lebih sedikit perawatan yang ditanggung. Padahal, usulan Jayapal bertujuan untuk memperluas cakupan.
Beberapa orang berpendapat bahwa para lansia tidak perlu mengantri untuk mendapatkan resep atau janji temu di bawah Medicare saat ini. Sistemnya cepat dan relatif mudah bagi mereka yang sudah terdaftar. Tantangannya adalah meningkatkan efisiensi tersebut ke seluruh populasi tanpa membuat penyedia layanan menjadi bangkrut.
Penyisihan dan Jalur Alternatif
Undang-Undang Medicare untuk Semua tahun 2019 memang menawarkan jalan keluar. Dokter dan pasien dapat memilih keluar dari sistem pembayar tunggal sepenuhnya. Mereka dapat memilih untuk membayar layanan secara tunai, dan mengabaikan rencana pemerintah. Hal ini menjaga pasar bagi mereka yang mampu dan ingin menghindari birokrasi.
Namun apakah Medicare for All merupakan satu-satunya jalan ke depan? TIDAK.
Proposal lain di Kongres bertujuan untuk mengurangi gangguan. Beberapa menyarankan untuk mempertahankan sistem privat saat ini tetapi menambahkan opsi publik berdasarkan Medicare. Yang lain mengusulkan untuk mengizinkan orang lanjut usia yang belum memenuhi syarat untuk menerima Medicare untuk ikut serta dalam sistem tersebut.
Sentimen masyarakat tampaknya mendukung pendekatan jalan tengah ini. Jajak pendapat pada bulan Januari 2020 menunjukkan bahwa dua pertiga warga Amerika mendukung penambahan opsi publik. Hanya 56 persen yang mendukung model Medicare untuk Semua secara penuh.
Perdebatannya bukan hanya soal biaya. Ini tentang seberapa besar kekacauan yang bersedia ditanggung negara ini demi janji cakupan universal. Angka-angka tersebut menunjukkan bahwa sistem pembayar tunggal mungkin lebih murah dalam jangka panjang. Namun guncangan politik dan ekonomi akibat terhentinya industri asuransi saat ini masih menjadi tantangan besar.
